Brannskader

Anamnese: Registrer på hvilken måte forbrenningen oppstod, hvor lenge siden skaden oppsto og hva som er gjort etter skaden for å kjøle det ned. Klinikk: Anslå skadens utbredelse i prosent (se tabell). Skadens lokalisasjon er viktig. Brannskadens grad bestemmes:

Vurdering av brannskader
Vurdering av forbrenningsgrad:
 Se figur.

Vurdering av omfang
TBSA = total body surface area. Hos voksne brukes 9-er regelen:
•    Truncus forflate = bakflate = 18%.
•     Hver underekstremitet = 18 %.
•     Hver overekstremitet = 9 %.
•     Hode/hals = 9%.
•     Perineum = 1%.
•     (1 håndflate = 1%). Skader i perineum og ansikt anses som alvorlige uansett dybde.

Vurdering av alvorlighetsgrad

Vurdering av alvorlighetsgrad, barn
 

Vurdering av alvorlighetsgrad, voksne

Behandling
1. grads forbrenning
•     Som regel ikke behov for behandling, bortsett fra evt vanlig hudkrem for å holde huden myk. Hydrokortison salve kan dempe lokalsymptomer, kan evt. påsmøres tynt 2 ggr. daglig over mindre områ¬der.
•     OBS. Alvorligere forbrenninger kan se ut som 1.gradsforbrenning i tidlig stadium, vurder mer omfattende tiltak, iallfall nedkjøling.

2. grads forbrenning
•     Avkjøling under rennende vann, gjerne i 1-2 timer. Ikke for kaldt vann!
•     Intakte blemmer røres ikke, men løse blemmerester fjernes.
•     Forsiktig rensing av såret.
•     Mange dekker såret med sølvsulfadiazin (Flamazine) krem for å hindre sekundærinfeksjon. Øvrig antibio¬tikaprofylakse brukes som regel ikke.
•     Dekk sårflater med løst pålagte sterile kompresser.
•     Daglig rensing og kremapplikasjon videre noen dager, kan evt gjøres av pasienten selv.

Akuttbehandling ved store brannskader
• Alltid sterile hansker, hette, munnbind, og ren frakk. Faren for infeksjoner er stor.
• Observer vitale funksjoner. Alle pasienter der røyk/kullosinhalasjon mistenkes, skal ha 100% O2 på maske (10-12 l O2/min.) Alle andre pasienter med alvorlig skade får O2 på nesekateter (3-5 l). Ved minste tegn på luftveisobstruksjon skal intubasjon overveies, helst nasalt.
• Minst 2 grove venekanyleer (gul, brun, grå), legges inn – sikre dette mens muligheten er til stede. CVK blir ofte aktuelt hos kritisk dårlige pasienter. Kan legges inn gjennom brent hud om nødvendig. Ringeracetatinfusjon startes (se nedenfor). Alle poser nummereres for å lette væskeregnskapet. Kateter leg¬ges inn, tilkoblet timediuresemåling. Fare for sjokktilstand pga væsketap. (se nedenfor)
• Alt tøy fjernes. Obs. hypotermi.
• Hvis skaden skyldes etsende stoff, skal pasienten straks spyles med rikelig rennende vann, evt. i flere timer.
• Gi smertestillende raskest mulig, repeterte doser morfin intravenøst til effekt. Ketalar kan vurderes hvis anestesipersonell er til stede. Paracet også aktuelt (20 mg/kg supp.).
• Nasogastrisk sonde legges ned på alle alvorlige forbrenninger, og det tilføres antacida, f.eks. Novaluzid 10 ml hver time etterfulgt av avstengning av sonden i et kvarter, deretter tilkopling av svakt sug i 3 kvarter (pose på gulvet). Alternativt H2-blokker, f.eks. ranitidin 50 mg x 3 intravenøst.
• Ta blodprøver: Hb, Hv, trombocytter, arterielle blodgasser, Na, K, Cl, albumin, kreatinin, gruppe/forlik.
• Gi boosterdose med tetanus toksoid, 0,5 ml – kan tilsettes drypp.
• ev. primært sårdebridement: Fjerne løse skinnfiller, blemmer, barbere hår i og omkring brannsårene, vask med Hibiscrub fort. 1:3, skyll med vann og tørk med sterile kompresser. Smør så på tykt lag med Flamazine krem.
• OBS smerter, obs. hypotermi.
• Unngå å gi antibiotika, diuretika, steroider.
• Husk muligheten for samtidig røykskade – se eget avsnitt under Forgiftninger.
• Spesialavdeling bør på dette tidspunkt være kontaktet, transport ordnet, og pasienten sendes med følge av lege/anestesisykepleier.

Væsketerapi ved store brannskader
Ved alvorligere skader er det helt vitalt med RASK start av infusjonsterapi innen 30 minutter etter skaden. Foleykateter må også legges inn initialt for nøyaktig styring av volumterapi. Ofte blir det aktuelt med sen¬tralt venekateter for måling av sentralt trykk, også verdifullt hos unge hjertefriske.

Initialbehandling
1. døgn brukes Ringeracetat. (NaCl gir acidose. Glukose øker stressindusert hyperglykemi og gir forsert osmotisk diurese.)

Forslag til starthastighet er:
1. time: ml Ringer = 0,3 ml x kroppsvekt i kg x forbrent flate i % Diuresen sjekkes når dette nesten er gått inn. Ofte vil diurese utebli, da gis dobbelt mengde i neste time. Time-diurese voksne; 0,5 -1,0 ml/kg/time, barn; rundt 1 ml/kg/time. Hvis dette produseres uten diuretika, tyder det på adekvat perfusjon av nyrene og sannsynligvis også av andre vitale organ.

1.     døgn: ml Ringer = 4 ml x kroppsvekt i kg x forbrent flate i % Halvparten over de første 8 timer. NaHCO3 kan være aktuelt i tillegg hos pasienter med betydelig metabolsk acidose og ved omfattende muskelnekrose. Obs. nyreskade pga. myoglobinfrigjøring da. Hvis eksessiv infusjonshastighet kreves, skal man ikke gi diuretika, men isteden legge inn Swan-Ganz-kate¬ter, og gi Ringer til PCWP = 18-20 mmHg. Diurese vil da som regel komme, i motsatt fall startes Dopamin 0,5 – 5 µg/kg/min. Furosemid KAN komme på tale her under kontroll av PCWP. Når en starter på 2. døgn, må væskesammensetningen endres. Kapillærlekkasjen er nå normalisert, og kol¬loider kan gis17. Ringer seponeres, og en starter infusjon av plasma eller 4% albumin:

2.     døgn: ml plasma = 0,5 ml x kroppsvekt i kg x forbrent flate i % I tillegg gis glukose 5% med diuresemål som angitt over. Tørste, ikke kvalme pasienter med mindre omfattende skader kan få drikke.

3.     døgn: I denne perioden tilstrebes avvanning, vektreduksjon på 2-3%/døgn. Daglig veiing er viktig. Kontrollert væskerestriksjon er oftest nok, pga. fordampning fra sårflater: Til beregning av fordampningstap ved åpen behandling kan følgende formel brukes (gir lett underestimat):

ml tap/time = (25 +forbrent areal i %) x total kroppsoverflate i kvadratmeter.