Nyrestein

Anamnese

Vurderes av urolog. Takvise smerter (ikke obligat!) baktil, stråling til lyske/lår eller scrotum, bevegelsestrang, kvalme, hematuri og evt. feber.

Supplerende undersøkelser
•     Urin stix/mikro – analyser straks (blod!), se etter krystaller også! Dyrkning.
•     CT urografi er førstevalget (påviser alle typer sten, utføres uten IV. kontrast) evt rtg. Urografi (må ha normal kreatinin, kontraindisert ved bruk av Glucophage). Utføres neste dag ved fredelig klinikk. Husk senbilde ved forsinket utskillelse for å se evt. kontrastsøyle ned til obstruksjonen. Ultrasonografi av nyrer gjøres for å påvise hydronefrose.
•     Hb, SR, hvite, CRP, kreatinin, , Ca2+ urinsyre, evt. leverprøver/amylase ved usikker klinikk
•     (Utredningsprøver: Se under).

Differensialdiagnoser
Gallestein, kolecystitt, kolangitt, pankreatitt, ileus, akutt appendicitt, ekstrauterin graviditet, herpes zooster, nefropatia epidemica.

Behandling
Initial behandling ved verifisert konkrement
•     Antiflogistika, f.eks. indometacin (Confortid) eller diklofenac (Voltaren) 50 mg langsomt intravenøst v/sterke smerter.Kontraindisert ved astma, graviditet eller hjertesvikt
•     Effekt, men fortsatt smerter: Gjenta etter 20 min.
•     Manglende effekt: Ketarax 2,5 – 5 mg intravenøst, kan gjentas.
•     Etter hvert overgang til peroral medikasjon, f.eks. Confortid supp 50-100 mg v/behov, maks 200 mg/dag, eller Voltaren
•     Initialt 0 per os ved usikker diagnose, senere moderat væsketilførsel.

Indikasjon for konservativ behandling
•     Stener ≤ 5 mm. og moderat obstruksjon uten infeksjon observeres
•     Kontroll etter 2-4 uker (klinisk vurdering), med rtg.oversikt urinveier og ultralyd nyrer, evt. urografi eller CT urografi avhengig om stenen er «rtg.tett». Ønsker avslutningsvis en normal urografi eller CT urografi som bevis på vellykket behandling.

Indikasjoner for intervensjon
•     Stenen representerer en fare for nyrefunksjonen.
•     Infeksjon (øyeblikkelig-hjelp avlastende nefrostomi og antibiotika).
•     Obstruksjon
•     Manglende fremgang, vedv. smerter, økende steinstørrelse, økende hydronefrose (dette er ofte en vurde¬ringssak). Stener > 7 mm. avgår sjelden spontant. Blokkade distalt i ureter behandles senest innen 2 uker. Proksimal blokkade oppheves snarest.

Operasjonsmetodene varierer avhengig av stenstørrelse, stenlokalisering og hvor synlig stenen er på rtg.(rtg. tett).Stener i nyrebekken /calyces >2 cm behandles med PCN (percutan nefrolithotrypsi). Rtg. tette stener < 2 cm i tilsvarende posisjon kan behandles med ESWL (ekstra-corporal-shockwave-lithotrypsi). Stener i ureter behandles med URS (ureterorenoscopi) med laser- eller ultralydknusing. Rtg. tette stener i proksima¬le ureter kan også bendles med ESWL.

Urosepsis og sten
•     tilstanden er en reell Øhj. situasjon
•     urin til dyrkning og blodkultur x 3
•     Urografi/CT-urografi som Øhj.
•     Systemisk antibiotika behandling (Gentamicin 5 mg/kg iv + Pentrexyl 1 – 2 g x 4 iv.)
•     Avlastende nefrostomi som Øhj.

Ureterkolikk under graviditet
•     Røntgenundersøkelser skal ikke gjøre i 1 trimester. Svært restriktiv i 2 og 3 trimester. Bruk kun ul.lyd.
•     Ikke gi NSAID. Lett hydronefrose (hø) er fysiologisk under graviditeten
•     Pasienter med dårlig respons på smertestillende eller klinisk infeksjon innlegges.
•     Utredes med ul.lyd.
•    Ved mistanke om sten gjøres URS. ESWL er kontraindisert.

Utredning
Nyrestein dannes ved en ubalanse mellom stendannende (kalsium, oksalsyre, urinsyre, infeksjon, mm) og inhiberende (citrat, pyrofosfat, magnesium) stoffer i urinen. Pasientene kan også ha anatomiske forhold som disponerer for stendannelse (eks. overgangsstenose). Utredning tar sikte på å påvise korrigerbare forstyrrelser, særlig hos yngre personer som er utsatt for flere anfall.
•     Eksaminer på tidligere magesår (hyperpara), urinsyregikt (hyperoksaluri), slektsbelastning, tarmoperasjo¬ner (kort-tarm).
•     Førstegangsstein: Ca, urinsyre, kreatinin, dyrkning og mikroskopi av urin.
•     Residivstein (< 5 år etter forrige), ung pasient, positiv familieanamnese: (mtp hyperparatyreoidisme, hyperurikosemi, renal tubulær acidose). Utredning er spesialistoppgave!!
•     S-Ca x 3 (høy), P (lav), albumin, urinsyre (høy), pH (lav), HCO3, kreatinin (høy),S-PTH,
•     U-pH, dyrkning, mikroskopi (krystaller (6-kantede cystinkrystaller)). Det er viktig å ta vare på konkrementet til stenanalyse.
•     24-timers-urinsamling til bestemmelse av: Volum, kalsium, kreatinin, citrat, oksalat, cystin,

Profylakse
Viktigst er rikelig og jevnt fordelt væskeinntak (3-4 l daglig), hyppig blæretømning, evt. begrenset kalsiuminntak ved kalsiumholdige stein. Spesifikk profylakse (Thiazider, K-citrat, Allopurinol, D-penicillamin) kan være aktuelt v/residiverende dannelse av spesielle typer steiner, men en del av disse tiltakene er ganske omfattende, og må veies mot anfallshyppighet, forventet pasientcompliance og den lave invasiviteten ved moderne steinbehandling.