Kronisk nyresvikt

Gradvis, irreversibelt tap av både filtrasjonsevne og tubulær aktivitet. Dette gir et ensartet sykdomsbilde uavhengig av grunnsykdom. Mange av disse pasienter ender opp i dialyse, og mange vil etter hvert bli trans¬plantert. Konservativ uremibehandling er imidlertid aktuelt i lengre perioder hos mange pasienter, både hjemme og ved innleggelser. Stadieinndeling av kronisk nyresykdom baserer seg på glomerulær filtrasjon

 
Estimert GFR basert på MDRD-formel som inneholder opplysninger om kjønn og alder. Usikker ved raske forandringer som for eksempel akutt nyresvikt. Nyreskade: For eksempel hematuri, proteinuri eller radiologiske forandringer.

Patofysiologi
En mengde årsaker. Fokusere utredningen på spørsmålet om pre-, post- eller intrarenal patogenese.

Årsaker
Kronisk glomerulonefritt, kronisk pyelonefritt og tubulointerstitielle nefritter, cystenyrer, diabetisk nyreskade, systemsykdommer, hypertensjon, amyloidose, hyperkalsemi, nefrokalsinose, hypokalemi, paramaligne til¬stander, spes. myelomatose, medfødte anomalier. Husk muligheten for pre- og post-renal årsak også her!

Anamnese
Slapphet, tretthet, tørste, kvalme, apetittløshet, kløe er typiske uremiske symptomer, men sees først ved betydelig nyresvikt (GFR < 30 ml/min eller urinstoff > 25-30 mmol/L). Ved tap av tubulusfunksjon reduseres evnen både til konsentrering og fortynning av urinen. Akutte væsketap (feber, kirurgiske inngrep, gastroenteritter) kan gi betydelig forverrelse pga. manglende renal kompensasjon og derav følgende dehydrering. Motsatt vil tap av fortynningsevnen øke risikoen for overhydrering. Diagnosen kronisk nyresykdom med nedsatt GFR vil som regel være kjent, diagnostikken ved innleggelser vil være rettet mot spesifikke komplikasjoner og forstyrrelser som kan behandles.

Diagnostikk
•     Anamnese, kliniske tegn på dehydrering eller overhydrering
•     Urin-kjemisk og -mikroskopisk us. Proteinelfo i urin.
•     Hb, urinstoff, kreatinin, Na, K, Ca, P, alb, S-elektroforese, serologi, syre/base-status, kalkulering av GFR
•     Immunologiske prøver (C3, C4, kryoglobuliner, ANA, ANCA, anti-GBM, immunglobuliner, RF)
•     Andre aktuelle prøver med tanke på de mange årsaker
•     Måling av residualurin. Pasienten må gis god tid til å tømme blæren.
•     UL nyrer, evt. ytterligere rtg.undersøkelser avhengig av funn. Obs røntgenkontrast belastning. Alltid fore¬byggende behandling med saltvannsinfusjon før og etter denne væskebelastning tåles. OBS Metformin (Glucophage), skal seponeres ved s-kreat > 130 µmol/L.
•     Nyrebiopsi, men ikke på små eller single nyrer, ikke ved pågående infeksjon, blødningsrisiko eller lav Hb (konferer med nefrolog)

Behandling
Kostbehandling
•    Ved tilfredsstillende diurese: Rikelig væsketilførsel (2000 ml/d).
•    Ved velkontrollert BT: Normalt saltinntak.
•     Proteinredusert kost.
•     v/kronisk hemodialyse: Endring til fosfatreduserende kost (unngå melk og melkeprodukter). Redusert K¬inntak (frukt, bær, grønnsaker, fruktbasert drikke, kaffe, sjokolade).

Medikamentell behandling
Hypertensjon (viktig å behandle – begrenser progresjonen) BT-mål 120-130/70-80mmHg hvis mulig:
•     Sløyfediuretika (større betydning ved nyresvikt enn ellers). Tiazider alene er ikke virksomme ved s-kreatin¬in >150mmol/l. Kan kombineres med sløyfediuretika – forsterket effekt, men brukes bare unntaksvis ved resistente ødemer.
•    Vasodilatasjon (Ca-blokker, ACE-hemmer under kontroll og i riktig dosering, ARB, AII-blokker, evt. AIImetyldopa)
•     Betablokker er også mye brukt, særlig ved samtidig koronarsykdom,

Ødem- og væskeretensjon
•     Begrense væskeinntak mest mulig (700-800 ml/døgn). Må alltid følges av saltrestriksjon.
•     Sløyfediuretika (v/s-kreatinin > 150 µM) hvis + evt. tiazider spesialistoppgave.
•     Kaliumsparende diuretika er kontraindisert

Acidose
• Natron 0.5-1g (6-12 mmol) x 2-4 (v/akt. HCO3 < 20 mM). Husk at (rask) korrigering av acidose for¬verrer evt. hypokalsemi. Bruk albuminkorrigert kalsium eller ionisert Ca++.

Hypokalsemi
•     Peroral tilførsel
•     D-vitamin-analoger (alfakalcidol eller kalcitriol), startdose vanligvis 0.25 µg/d – v/persisterende hypokalsemi. Bør styres etter PTH-konsentrasjonen (spesialistoppgave).
•     Sekundær hyperparathyreopidisme (SHPTH): Mål PTH tidlig, start D-vitamintilførsel ved klinisk signi¬fikant økning av PTH ved 3 ganger øvre referanseområde hos pasienter med kronisk nyresvikt uten dialyse. OBS hyperfosfatemi/hyperkalsemi ved slik behandling, D-vitamin må da reduseres. Bruk PTH som behandlingsparameter. Kalsimimetikabehandling kan bli aktuell hvis behandlingsmål ikke nås (spesialist¬oppgave)

Hyperkalemi
• Polystyrenfosfat p.o. (Resonium-Calsium 15g x 1-3 p.o.) v/moderate verdier. Ved kritiske verdier: Se Akutt nyresvikt.

Hyperfosfatemi
• Kalsiumkarbonat (Titralac) opptil 10 tabl. daglig (uten Mg, uten Al, med Ca. Husk også her muligheten for hyperkalsemi), Kalsium acetat (Phosex) eller andre fosfatbindere uten kalsium og uten aluminium (Renagel).

Renal anemi
• Vurder oppstart av behandling for anemi ved kronisk nyresvikt (GFR < 30ml/min (<45ml/min v/DM) eller s-kreatinin > 200 umol/l når Hb er < 11g/dl, og jernmangel er utelukket. Vurder jernstatus: Adekvat s-ferritin >200mg/l. SFe/TIBC>30%. Utelukk andre årsaker til anemi: GI-blødning, B-12/folsyremangel, og ta hensyn til evt. komorbiditet som for eksempel angina, diabetes.

•     Erytropoiese-stimulerende agens (ESA)-behandling.
•     Erytropoietin eller darbepoietin-behandling

Initialt erytropoietin 20 IE/kg s.c x 2(-3) pr uke eller darbepoietin 0,45 µg/kg 1 gang ukentlig, dosene pr gang kan økes (med for eksempel 25%) ved manglende respons. Vedlikehold 1 gang ukentlig eller sjeldnere. Hb-følges ukentlig i startfasen Obs hypertensjon (20¬25%), trombosering av AV-fistel, kramper (3%).
•     Intravenøs jernsubstitusjon – pågår parallelt med ESA-behandling, da denne gir suprafysiologisk stimulering. Hos predialytiske eller peritoneal dialyse pasienter: peroralt jern.
•     Blodtransfusjon: ved akutt behov for høyere Hb (crescendo-angina eller større blødninger).

Uremiske symptomer
•     Kløe: Patogenesen usikker. Hyppigere hos hemodialysepasienter. Kan skyldes sekundær hyperparatyreoidisme, som i så fall bør korrigeres.. Antihistaminer har usikker effekt, gapbapentin kan evt. forsøkes. UV-lysbehandling har den best dokumenterte effekt ved siden av optimalisering av dialysebehandling..
•     Kvalme: Symptomatisk behandling med f.eks. metoklopramid (max 30mg/d), evt. Stemetil 5-25 mg x3.
•     Kronisk dialysebehandling.

KRONISK NEFRITTSYNDROM
Syndromet består av: Kronisk proteinuri, nefrittsediment (relativt rikelig med hyaline sylindre med inklusjo¬ner, kornede sylindre og vokssylindre), varierende grader av hypertensjon, hematuri, ødemer og nedsatt nyrefunksjon.  Pasienten bør innlegges for diagnostisk utredning. Alternativt til denne forløpsformen finner man det nefrotiske syndrom (se eget avsnitt)

Diagnostikk/monitorering
Tilstanden kan variere fra symptomløs proteinuri og nefrittsediment til manifest nyresvikt. Utredes som ved kronisk nyresvikt.

I tidlige stadier
følger man spesielt blodtrykk, urinsediment og S-kreatinin og GFR. Viktigheten av effektiv blodtrykksbe¬handling understrekes. Ved proteinuri >1g/døgn skal BT være <130/80mmHg. Viktig å bruke ACE-hem¬mer eller AII-antagonist også for antiproteinurisk behandling.

I seinere stadier
følges i tillegg hydreringsgrad, Hb, Ur+, K, P, Ca, albumin, venøs syre/base.

Behandling
Betydningen av BT-kontroll og antiproteinurisk behandling understrekes, se for øvrig under kronisk nyresvikt. Det kroniske nefrittsyndrom krever utredning mhp grunnlidelse. evt. kausal behandling ut fra dette. Ved systemsykdommer kan steroider og annen immunsuppresjon i enkelte tilfeller stanse – eller til og med snu utviklingen av nyreaffeksjon.

NEFROTISK SYNDROM
Skyldes stort proteintap i glomeruli (3 g/d eller mer) som leder til hypoalbuminemi og ødemer. Samtidig øker S-kolesterol og andre lipoproteiner pga stimulert leversyntese. Kan opptre som egen forløpsform av kronisk glomerulonefritt, eller som ledd i andre lidelser, f.eks. system¬sykdommer og vaskulitter, renal amyloidose, myelomatose, diabetisk nefropati, nyrevenetrombose, pre-
eklampsi og som reaksjon på enkelte medikamenter. Prognosen bestemmes av grunnlidelsen, men syndromet har en viss tendens til å tape seg ved langvarig behandling. Ved kronisk glomerulonefritt vil det også svinne med økende grad av nyresvikt. Syndromet innebærer økt risiko for tromboser, infeksjoner, underer¬næring og aterosklerose. Hos voksne vil det nesten alltid være indikasjon for nyrebiopsi.

Behandling
Kostråd
Proteinrik kost har hittil vært ansett som klassisk behandling, men ikke nødvendigvis nyttig. Det lekker ofte like raskt ut. Økt glomerulær proteinpassasje kan skade glomeruli ytterligere. Stort sett gjøres ingen kostregulerings-tiltak.

Diuretika
I utredningsfasen aktuelt som eneste medikament, da i form av furosemid /bumetanid. Langsom avvanning påkrevet, og som regel samtidig antikoagulasjonsbehandling.
•     Furosemid 40-250 mg x 2-4, (bumetanid 1-5 mg x 4)
•    Ved uttalt hypoalbuminemi kan sentral hypovolemi redusere diuretikaeffekten, da kan man vurdere albu¬mininfusjon 200 ml av 20% løsning daglig gis samtidig med diuretika i en kort periode for avvanning."

Immunsupprimerende behandling
Steroider er særlig effektive ved nefrotisk syndrom med minimal glomerulusskade og ved systemsykdommer. Kan også kombineres med andre immunosuppressiva, så som cyklofosfamid eller azathioprin. Hos enkelte vil mofetil mykofenolat bli vurdert som alternativ. Cyklosporin A (CyA) styres med konsentrasjonsmålinger i serum. Vær obs på interaksjonsproblematikk.

Pleuratapping
Mindre pleuraeksudater svinner oftest på konservativ behandling, men større bør tappes da responsen på medikamenter i mange tilfelle er treg.

Kolesterolreduksjon
Hyperkolesterolemien er krever som regel behandling med kolesterolsenkende medikamenter (alltid statiner).

Antikoagulasjon
Vurderes ved s-albumin < 25g/l og ved rask avvanning.

SUBAKUTT NEFRITT
(halvmånenefritt, rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN))
Dette er en hurtig forløpende kronisk glomerulonefritt over uker til mndr med utbredt halvmånedannelse i glomeruli. Når denne nefritt-typen kompliseres med lungeblødninger og antistoffer mot basalmembran (anti-GBM), sammenfattes det kliniske bildet som Goodpastures syndrom. Ved halvmånenefritt uten lunge¬blødninger forekommer anti-GBM-antistoffer i ca. 30% av tilfellene. Foruten klassisk idiopatisk subakutt nefritt kan syndromet ses ved Wegeners granulomatose, polyarteritter og immunkompleksnefritter (LED, etter streptokokknefritt, ved kryoglobulinemi, av og til ved IgA-nefritt og Henoch-Schönlein purpura, endokarditt).  Ubehandlet døde de fleste pasientene tidligere innen 1/2 år. Behandling med farmakologiske doser av steroider og tillegg av annen immunosuppresjon (Sendoxan fortsatt gullstandard) er oftest indisert. Plasmaferese kan være aktuelt (vurderes av nefrolog). Dialyse/transplantasjon vil ofte bli nødvendig på sikt.