Dialyse (peritoneal-, hemo-) og plasmaferese

PERITONEAL DIALYSE (PD)

Indikasjoner
Kan i utgangspunktet være gunstig ved enhver form for akutt nyresvikt, men brukes nå i hovedsak bare hos barn med akutt nyresvikt. Har ikke mange kontraindikasjoner, lav risiko, og kan gjennomføres også ved økt blødningstendens eller hypotensjon.

Relative kontraindikasjoner
•     Mange eller store abdominalarr (fare for adheranser)
•     Nylig bukopererte pasienter (fare for lekkasje og infeksjon)
•     Brokk
•    Truende eller manifest respirasjonssvikt

Forberedelser
Indikasjonsstilling avgjøres av nyrebakvakt, som også igangsetter behandlingen.

Prøvetaking
•     Hb, Na, K, Ca, syre/base-status, kreatinin og urinstoff
•     HBs ag, HBs as, HCV as, HIV, blod-gruppe/screening
•     Rtg thorax

Innleggelse av PD-kateter
Gjøres oftest som elektivt inngrep ved planlagt dialyse, evt av vakthavende gastrokirurg ved akutt oppstart.
•     Obs plassering av kateterspissen, som skal legges dypt i fossa Douglasi.
•     Obs lekkasje. Tunnelert kateter. Kateteret legges nå fortrinnsvis gjennom rectusmuskulaturen. Doble tobakkspungsuturer er nødvendig for å unngå lekkasje. Peritonealhulen fylles med en liter dialysevæske før

hud/underhud lukkes. I tillegg øves hardt bimanuelt press fra begge sider, det skal da ikke piple noe væske frem mellom fasciesuturene

Komplikasjoner
•     Lekkasje må stoppes før dialyse kan fortsette, selv tilsynelatende små og ubetydelige lekkasjer umuliggjør monitorering av væskebalansen og øker infeksjonsfaren.
•    Tett kateter skyldes enten feil posisjon av kateterspissen intraperitonealt (ta oversiktsbilde av abdomen med innskutt ryggleie), eller koagelfnokk. Det siste kan forsøkes korrigert med flushing på stor sprøyte (20-50cc, trenet personale) og slangeskift, aspirer ALDRI. Heparintilsetning (500 IE /l dialysevæske) bør vurderes fibrinutfelling ved peritonitt, ved blodig dialysevæske, og de første dagene etter kateterinnleggelse.
•     Exit site infeksjon behandles med daglig stell, Fucudin lokalt i 14 dager. Sjelden behov for systemisk behandling
•    Tunnelinfeksjon. Systemisk antibiotikabehandling. Vurder skifte/fjerning av kateter
•     Peritonitt behandles med antibiotika intraperitonealt – kontakt PD-kyndig personale som har rutiner for dette. Ved ukjent bakterie startes det behandling med Keflin og Fortum. Før oppstart av behandling tas prøver av PD-væsken til celletelling (hvite), bakteriologisk undersøkelse (på blodkulturglass) og sopp samt gramfarging og direkte mikroskopi på inf.med.avd.
•     Hypokalemi behandles med kaliumtilskudd PD-væsken er kaliumfri, men kaliumtilskudd gis vanligvis ikke intraperitonealt pga fare for feildosering, max 5-6 mmol/L dialysevæske). Kaliumtilskudd gis per os, alternativt intravenøst.
•     Hyperglykemi fordi dialysevæske inneholder mye glukose. Behandles med s.c. insulin, og insulintilsetning i dialysevæsken brukes sjelden.
•     Buksmerter behandles med tilsetting av Xylocain til dialysevæsken (1 ml 2%-løsning /l væske).

KRONISK AMBULATORISK PERITONEALDIALYSE (CAPD) ELLER AUTOMATISERT PERITONEAL DIALYSE (APD)
Peritoneal dialyse vurderes på linje med hemodialyse ved kronisk nyresvikt særlig dersom det foreligger en viss restfunksjon. Den vedlikeholdes bedre ved CAPD/APD enn ved HD.
•     Hemoglobinverdiene opprettholdes bedre enn ved HD, oftest også mindre behandlingsresistent hypertensjon.
•     Metoden mindre ressurskrevende enn HD.
•     Et godt alternativ når vaskulær tilgang for HD er umulig.
•     Pasientene gjennomfører dialysen selv og hjemme noe som medfører en friere tilværelse og større aksjonsradius enn ved HD.
•     Pasienten må være i stand (både fysisk og mentalt) til å gjennomføre prosedyren selv.

Gjennomføring
Innleggelse av peritonealkateteret gjøres elektivt. Kateteret kan i prinsippet benyttes umiddelbart etter innleggelse, men vanligvis vil man vente 1-2 uker etter anleggelse for å redusere risikoen for lekkasje.. De første dagene etter kateterinnleggelse bør det brukes 1-liters dialyseskift pga risiko for lekkasje, og 4-6 skift pr døgn avhengig av restfunksjonen. De fleste voksne krever ellers 2-3 liters væskeskift for å oppnå tilfredsstillende resultat, men som regel bare 4 skift pr døgn. Dersom restfunksjonen faller, må oftest dialysen økes – både væskemengen og antall skift. Væsketrekk reguleres ved forskjellig glukosekonsentrasjon i dialysevæsken: 1,36, 2,27 og 3,86. Væsken er kaliumfri. Hypokalemi kan nødvendiggjøre peroral kaliumsubstitusjon. Ved APD kobles pasienten til maskin som utfører PD om natten. Væskemengden som brukes bestemmes ut fra s-såkalt Kt/V, et kvalitetsmål for dialysebehandling.  Av og til kan det være nødvendig med 1 manuelt skift på dagtid.
Transportegenskapene til bukhinnen sjekkes ved såkalt PET – peritoneal ekvilibreringstest, og ved bedøm¬melse av ultrafiltrasjon. Brukes for å velge behandlingsopplegg. Peritoneal dialyse er hemodynamisk mer skånsomt enn hemodialyse og fordelaktig for hjertepasienter. Diabetes mellitus er ikke til hinder for PD-behandling og anses ofte som gunstig for denne pasientgruppen. Glukosekontroll er fortsatt viktig, og antidiabetikaregime må ofte justeres på grunn av tilførsel av glukose gjennom dialysevæsken. Pas.som skal pankreastransplanteres skal ikke ha PD (norske retningslinjer)

HEMODIALYSE (HD)
Hemodialyse behandling er invasiv, og innebærer bruk av ekstrakorporale blodbaner Hos barn foretrekkes HD. Hypotensjon må forsøkes hevet før HD kan igangsettes, evt. med pressorstøtte  da det ellers er vanskelig å gjennomføre behandlingen. Forberedelse og gjennomføring av HD ledes alltid av nyremed. bakvakt og nyremed. avdelings personell. Ved spørsmål om ø.hj. HD må primærvakten først ta kontakt med nyrebakvakt, som så kontakter øvrig dialysepersonell. Pasienten gruppes/screenes, og prøver taes til hepatitt- og HIV-serologi. I kroniske tilfelle etableres vaskulær tilgang best ved anlegg av arteriovenøs fistel på underarm. Venene på den aktuelle underarm må da skjermes på forhånd mot prøvetaking og infusjoner. Hvis venene er gode velges venstre underarm hos høyrehendte. Fistelen må modnes, som regel tar dette 4-6 uker. Fistelen anlegges av karkirurg. Når dialysestart må skje raskere, skjer det etter innleggelse av tunnelert dobbeltløpet dialysekateter i v. jugularis eller v. subclavia. Dialysetilgang må ALDRI benyttes til infusjoner, blodprøvetaking eller annet av andre enn dialysekyndig personell. I hyperakutte tilfelle kan den vaskulære tilgang raskt etableres ved Seldinger-teknikk på lyskevene og med dobbeltløpet dialysekateter.  Kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrasjon (CVVHDF = «Prisma»-behandling) benyttes på intensivavdelinger hos pasienter som er sirkulatorisk ustabile. Behandlingen foregår kontinuerlig, og medfører derfor mindre hemodynamisk belastning på pasienten, men behandlingen er mer ressurskrevende enn intermitterende HD. (Langtidsresultatene er de samme).

PLASMAFERESE
Prinsipp
Med plasmaferese fjernes 2-4 l plasma fra pasienten, substitueres med 4% albumin i elektrolyttblanding eller ferskt frosset plasma (Octaplas).

Indikasjoner
•    Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) med ferskfrosset plasma
•     Subakutt glomerulonefritt. Det typiske vil være en hurtig forløpende nefritt med serologisk påvisbare agens (Goodpasture) (anti-GBM). Ved nefritt, Wegeners granulomatose (C-ANCA), Henoch-Schønlein, rapid progredierende glomerulonefritt (RPGN) med halvmåner (P+C-ANCA), annen renal mikrovaskulitt (P-ANCA). Mb Waldenstrøm, Kryoglobulinemi og myelomnyrer kan det også være aktuelt.
•     SLE med CNS-affeksjon eller livstruende antifosfolipid syndrom.
•     Multispesifikke antistoffer hos pasient som venter på nyretransplantasjon (PRA).
•     Guillain-Barré og myasthenia gravis, stort sett etablert behandlingsform. Alternativt iv Immunoglobulin ved Guillain-Barré.
•     Homozygot familiær hyperkolesterolemi.
•     Alvorlig rejeksjon etter transplantasjon

Gjennomføring
•     Celleseparator (blodbank). Kan benytte vanlig venetilgang.
•     Filtrasjonsplasmaferese (dialyseposter). Filter som også fjerner plasmaprotein, i motsetning til hemofiltra¬sjon som benytter et lavt cut-off, MW 104, og nærmest bare fjerner vann og små molekyler. Bare tilgjengelig etter spesielle avtale. Må ha dialysekatetertilgang. Substitusjonsvæske må inneholde proteiner (se over)
•     Spesifikk immunadsorbsjon.  Bare ved utvalgte sykehus

Komplikasjoner
•     Sepsis. Den hyppigste årsak til dødsfall på plasmaferese. Plasmaferese (og derved fjerning av immunoglobuliner) gjennomføres ofte hos immunsupprimerte pasienter.
•     Akutt hypokalsemi (kun ved bruk av Octaplas), skal ha kalsiumatilskudd (kalsiumtabletter per oralt, alternativt intravenøst) under plasmaferese.
•     Overhydrering
•     BT-fall som følge av hypovolemi
•     Anafylaktisk reaksjon med eller uten feber, rene pyrogene reaksjoner.
•     Hepatitt, hemolyse, arytmier osv.
•     Blødninger – ved TTP eller Wegeners granulomatose med lungeblødninger brukes kun Octaplas (fjerner koagulasjonsfaktorerer)