Nevrologisk journal

Anamnese

Sosialt
• Yrke (løsemidler m.m.).

Aktuelt
• Spør spesielt om (ta med både positive og negative symptomer):
•     Bevissthet, besvimelse, psykiske forandringer.
•     Hodepine, kvalme/oppkast, svimmelhet/vertigo, synsforstyrrelse.
•     Hørsel, øresus.
•     Tale-, svelgebesvær.
•     Endret sensibilitet, smerter.
•     Svakhet, lammelse, ustøhet, gangproblemer, klossethet.
•     Involuntære bevegelser, kramper, epileptiske anfall eller ekvivalenter
•     Autonome forstyrrelser, blærefunksjon.

Nevrologisk undersøkelse
Generell status
•     Allmennstatus, puls, BT, temperatur, cor, pulm, ekstremiteter (perifer sirkulasjon).
•     Stenoselyder over carotidene.

Mental/psykisk status
•     Bevissthetstilstand, stemningsleie, kooperabilitet, oppførsel (ev. komparentopplysninger).
•     Orientering – tid, sted, situasjon, person.
•     Hukommelse (temporallappen) – nær (umiddelbar, 3-5 min.), fjern.
•     Kognitiv funksjon (parietallappsprøver), abstraksjon, primitive reflekser.
•     Evt mini-mental status (MMS) 

Talen
• Dysartri, afasi (impressiv = Wernicke, ekspressiv = Broca), høyre-/venstrehendt.

Hjernenerver
•     I – Kaffe, kamfer.
•     II – Synsfelt, oftalmoskopi, visus.
•     III, IV, VI – Stilling, leie og bevegelighet (diplopi, nystagmus). Pupiller (reflekser). Ptose.
•    V – Sensibilitet – smerte, berøring, cornearefleks. Motorikk – sammenbitt.
•    VII – Motorikk – ansiktsbevegelser (spontant og voluntært smil). Sensibilitet/smak (fremre 2/3).
•    VIII – Fingergnisning, tale/hviske, Rinne/Weber, otoskopi. Likevekt (spontan/posisjon – nystagmus).
•     IX, X – Uvula midtstilt, brekningsrefleks, heshet, puls.
•     XI – M. trapezius, m. sternocleidomastoideus.
•     XII – Tungeatrofi, deviasjon, tempo, fasciculasjoner, kraft (fremover og til siden).

Columna
• Nakkestivhet, Kernig’s, bevegelighet, Lasègue, jugulariskompresjon v/spinalpunksjon.

Stående stilling og gange
• Vanlig gange, Romberg, tå-/hælgang, sitte på huk, balansegang, Trendelenburg. Inspeksjon av muskulatur.

Motorikk
•     Inspeksjon – feilstilling (spastisk, hypoton), atrofi (lår, hender, føtter) involuntære bevegelser – fascicula¬sjoner, tremor (frekvens, amplitude), spesielle bevegelser (choreiforme, tics, atetotiske).
•     Palpasjon (konsistens, ømhet).
•    Tonus, spastisitet (foldekniv), rigiditet (blyrør- eller tannhjul).
•     Aktiv bevegelighet/kraft (isometrisk, isoton).
•     Tempo, finmotorikk.

Koordinasjon og cerebellare prøver
•     Finger – nesetipp, kne – hæl (intensjonstremor, ataksi).
•     Romberg.
•     Dysdiadokokinesi, spontan deviasjon, pendulære senereflekser (rebound), dysartri.

Reflekser
•     Biceps, triceps, radialis-periost, fingerfleksjon, Hoffman, patellar, adduktor, achilles.
•     Plantar, abdominal, cremaster, anal.
•     Primitive reflekser (glabella-tap, snout, kjeve-bitt, palmomental, gripe).

Sensibilitet
•     Smerte, temperatur.
•     Berøring.
•    Vibrasjon, leddsans (finger, tå, benstilling).

Parietallappsprøver
•     Astereognosi, simultan stimulering (ekstinksjon), 2 pkt. diskriminasjon, (synsfelt).
•     Dominant – høyre-venstre disorientering, akalkuli, agrafi, fingeragnosi.
•     Ikke dominant – apraxi (påkledning, konstruksjon), spatial neglekt.

Orienterende nevrologisk undersøkelse
Dette inngår som en del av den vanlige indremedisinske journal. Hvor mye som skal inngå avhenger av pro¬blemstillingen, men husk muligheten for at beskrivelsen din ved innkomst kan bli et viktig «0-punkt» ved senere spørsmål om endring.
Hjernenerver Stående stilling og gange
– Vanlig gange, Romberg.

Motorikk
•     Inspeksjon.
•    Tonus, spastisitet, rigiditet.
•     Aktiv bevegelighet/kraft.
•     Tempo.

Sensibilitet
– Bilateral nivådiagnostikk for smerte/berøring, evt. vibrasjon (perifer polynevropati)
Koordinasjon og cerebellare prøver
•     Finger – nesetipp, kne – hæl (intensjonstremor, ataksi).
•     Romberg.

Reflekser
•     Biceps, triceps, patellar, achilles.
•     Plantar.

Vurdering av bevissthet
Benytt Glascow coma score (GCS)-summer de enkelte komponentene- max 15, min 3. Prognostisk er det GCS vurdering foretatt etter at pasienten er resuscitert sirkulatorisk og respiratorisk som er viktigst mtp prognose for nevrologisk funksjon. Pasienter med bevissthetssløring og GCS <9 bør intuberes for å beskytte luftveiene sine.