Abstinenstilstander

Sammenhold grad av abstinens med type rusmiddel, mengde, tid, og tid siden siste inntak. Tidligere hallusinasjoner eller kramper? Står de subjektive fenomener i forhold til de objektive funn?
•     Lettere abstinens: Svetting, tremor, mild takykardi, angst og «indre uro». Søvnvansker, kløe, gastrointestinale symptomer, hyperrefleksi.
•    Svær abstinens/delir: Uttalt tremor, puls > 100/min, økende uro og agitasjon, profus svetting, takykardi, blodtrykksstigning, febrilia. Etter hvert konfusjon og hallusinasjoner. Husk at hallusinasjonene initialt er kortvarige med lengre «klare» perioder innimellom (tas alvorlig!). Hyppigst er hørselshallusinasjoner, mens synshallusina¬sjoner kommer sent, oftest som mikrohallusinasjoner (små elefanter, krypende mus). Kardinalfenomenet ved fullt utviklet delir er desorientering. Kramper sees hyppigst hos dem som har hatt det før.

Undersøkelser
•     Puls, BT og temperatur
•     Hb, Na, K, Mg, glukose, kreatinin, urinstoff, SR, Hvite, CRP, ASAT, ALAT, INR, albumin, GT. CK ved kramper.

Differensialdiagnoser
•     Subduralt hematom sees med overhyppighet hos alkoholikere. Liberal rekvirering av CT caput ved uklar nevrologi.
•     Coma hepaticum kan feiltolkes som delir, de pasientene skal IKKE ha sedativa!
•     Husk muligheten for skuespill.

Behandling

ALKOHOLABSTINENS
Grad A. Psykomotorisk uro
Medikamentell behandling av lett abstinens er omdiskutert, og effekten ikke dokumentert. Skal det gis medikamenter, foreslås nevroleptika som: Buronil 25-50 mg x 1-3 eller Haldol 1-2 mg x 1-3 Siden mange misbruker benzodiazepiner, bør bruken av disse begrenses. Hvis pasienten står fast på dette, kan det være uhensiktsmessig ikke å benytte stoffene. Man kan være mer liberal med hensyn til sovemedika¬menter, fordi søvnregulering er viktig: Imovane 5-10 mg vesp Ved krampetendens: Karbamazepin (Tegretol) 400 mg initialt, deretter 200 mg x 3 i 3-7 dager.

Grad B. Psykomotorisk uro + hallusinasjoner
Behandlingen rettes i tillegg til de generelle tiltak mot hallusinasjoner og søvnproblemer. Noe under 10% vil ubehandlet gå over til fullt utviklet delir. Det tilstrebes god søvn. Dette kan oppnås ved bruk av: Imovane 5-10 mg hver time til søvn Mot hallusinasjonene anbefales et av følgende nevroleptika: Haldol 2-4 mg x 1-3, Cyprexa 5-10 mg evt. inntil 15 mg dgl, Risperdal 1-2 mg evt. Inntil 4 mg første døgn eller Klorpromazin 50 mg p.o. inntil 200 mg dgl. Ved krampetendens: Tegretol 400 mg initialt, deretter 200 mg x 3 i 3-7 dager.

Grad C. Delirium tremens
Siden fullt utviklet delir er en livstruende tilstand må behandlingen være aktiv og bestemt. Et hovedmål er å bringe pasienten i søvn, siden de fleste delirtilfeller har gått over når pasienten har sovet tilstrekkelig: Stesolid 10 mg iv. gjentatt med 5-15 min mellomrom til pasienten sover. Det forutsettes nøye overvåking av pasienten med regelmessig kontroll av respirasjon og blodtrykk.

Ved alkoholmisbruk gis også
•    Thiamin (vitamin B1) 100 mg (4ml) intramuskulært x 1 i 3 dager, deretter AFI-B-Total tabl. x 3 daglig i 1 uke. Dette er spesielt viktig ved tegn til polynevropati eller Wernicke-Korsakoff-syndromet, men bør vurderes profylaktisk til alle nedkjørte alkoholikere. OBS: Glukose må ikke gis før thiamin er administrert, da det øker behovet for vitamin B1 og dermed faren for Wernicke.
•     Magnemin 2 tbl x 2 (3 mmol pr tabl), som flytende MgCitrat (0,5 mmol/ml), evt. intravenøst (30 mmol MgSO4 i 500 ml isotont saltvann over 10-12 t). Magnesium bør gis rutinemessig til alle alkoholikere med normal nyrefunksjon, men særlig viktig ved tegn til arytmier.
•     NaCl (0,9%) og væskerestriksjon (max 500-1000 ml pr os) til korreksjon av den hyponatremien en svært ofte ser. (husk at hyponatremi (<120-125) også kan forklare evt forvirring. Pasientene er som regel ikke dehydrerte og trenger ikke væske intravenøst rutinemessig.

OPIATABSTINENS
Inntrer 6-14t etter opphør av opiatinntak er mest uttalte etter 24- 36 timer, avhengig av type stoff inntatt. Symptomene ligner kraftig influensa, i tillegg kan man se pupilledilatasjon, tåre- og spyttflod, pilo-ereksjon, svette, kvalme, oppkast og diaré. Ved svært nedsatt allmenntilstand kan kraftig abstinens være en potensielt livstruende situasjon. Psykoser ses. Kramper og delir forekommer vanligvis ikke, men ved blandingsmisbruk med benzodiazepiner øker risi¬koen for dette.

Symptomatisk behandling
Catapresan® (clonidine) 0,15 mg x 4-8/døgn ved GI-symptomer (autonom hyperaktivitet) som kvalme, oppkast, diare. OBS hypotensjon. NSAIDs mot myalgi. Imovane 10-20 mg vesp mot søvnvansker, evt kombinert med Vallergan® 30-50 mg.

Opiatsubstitusjon
Aktuelt ved alvorlig somatisk tilstand der behandling i sykehus er avgjørende. Buprenorphin. Pasienter som ikke er substituert fra før kan behandles med buprenorphin (Subutex, Temgesic). Praktisk gjennomføring: Dag 1: Subutex 4 mg po. evt. ytterligere 2 mg etter 2 timer, inntil 8 mg totalt. Dag 2: 4-8 mg x 2. Dag 3: 4-8 mg, evt. + 2 mg vesp ved behov. Dag 4: 4 mg, evt x2. Dag 5: 2 mg, evt x2. Dag 6: 2 mg. Dag 7: 0
Medikasjonen skal alltid gis under observasjon. Ved smerter gis perifert virkende analgetika. Døgndosen av buprenorphin kan vurderes økt med 4-8 mg. Metadon: Metadon er et syntetisk opioid med ren agonistvirkning og lang halveringstid. Praktisk gjennom¬føring:
Metadon 20 mg p.o. som første dose. Gjentas evt etter 1-2 timer. Generelt vil 20 mg x2 være tilstrekkelig til å unngå abstinens og ikke medføre vesentlig fare for intoksikasjon/overdose. (Doser rundt 100 mg ofte er nødvendig for å fjerne «opiatsug»/ønske om mer.)