Ulcus perforatum
av Lars Aabakken
—
sist endret
19.07.2008 - 20:12
Bare
ca 50% angir tidligere ulcusproblematikk. Fastslå evt. risikofaktorer:
Ubehandlet ulcussykdom, stress, nylig operasjon/traume, steroid-,
acetylsalicylsyre-, antiflogistika-terapi, etylmisbruk. Typisk klinikk
er perakutt innsettende smerte i epigastriet, forverres ved dyp
inspirasjon og bevegelse.
Sjelden kvalme/oppkast. Kan se tofasisk forløp, ved delvis tildekking av perforasjon med oment.
Klinikk
Blek, klam pasient med svære smerter, «bretthard» abdomen, ligger stille i sengen. Andre tarmperforasjoner kan sannsynliggjøres anamnestisk og ut fra smertelokalisasjon, f.eks. ved perforert colondivertikkel.
Supplerende undersøkelser
• Hb, SR, Hv, Trc, CRP, Na, K, Ca, Cl, glukose, amylase, albumin, totalprotein, kreatinin, gruppe/forlik.
• Rtg. oversikt abdomen (viser fri luft hos ca 50%), rtg. thorax (differensialdiagnostisk og preoperativt).
• EKG (differensialdiagnostisk og preoperativt).
Behandling
• Overvåkning i intensivavdeling.
• God intravenøs tilgang, rikelig væsketilførsel initialt (f.eks. Ringer).
• Vurdere bestilling av SAG-blod ved hemodynamisk påvirkning.
• Duodenalsonde m/lett sug.
• Intravenøs syrehemming med protonpumpehemmer (80 mg støt, 8 mg/t)
• Antibiotika i engangsdose: metronidazol (anaerober) + tetracyklin.
Kirurgisk behandling
Ved vedvarende smerter gjøres ø.hjelp operasjon med evt. biopsi av sår, lukning av sår og tegmentatio, eller B-I-reseksjon, evt. PGV hvis man kommer tidlig til (dvs ikke altfor dårlig pasient) og pasienten har lang ulcussykehistorie. Ved operasjonen må det sikres histologi av sårmaterialet, med tanke på malign genese.
Ekspektans
Ekspektans kan en sjelden gang være aktuelt ved svært beskjedne smerter. I så fall nøye oppfølging av allmenntilstand og bukstatus, og svært forsiktig bruk av smertestillende. Antibiotika vil være aktuelt, f.eks. doxycyklin 200 mg intravenøst + metronidazol 500 mg x 3 intravenøst Hvis klinisk tilstand er noenlunde tilfredsstillende, kan en forsøke rtg. tarmpassasje via sonden med gastrografin for å påvise evt. lekkasje ut i fri bukhule. Etter ett døgn kan pasienten vanligvis overflyttes vanlig sengepost. Pasienten får 0 per os minst ett døgn etter operasjon, og v/ekspektans til det er utelukket at operasjon blir aktuelt. Duodenalsonden beholdes like lenge. Deretter kostregime som v/ventrikkelinngrep (s.d.), og peroral ulcusmedikasjon (se eget kapittel).
Videre opplegg
Videre oppfølging som hos ulcuspasienter ellers. Gastroskopikontroll bør alltid gjøres – også på duodenalsår, etter 6-8 uker. Ventrikkelsår skal biopsieres. Bakterierettet behandling skal gjennomføres ved positiv Helicobacter-diagnostikk.
Sjelden kvalme/oppkast. Kan se tofasisk forløp, ved delvis tildekking av perforasjon med oment.
Klinikk
Blek, klam pasient med svære smerter, «bretthard» abdomen, ligger stille i sengen. Andre tarmperforasjoner kan sannsynliggjøres anamnestisk og ut fra smertelokalisasjon, f.eks. ved perforert colondivertikkel.
Supplerende undersøkelser
• Hb, SR, Hv, Trc, CRP, Na, K, Ca, Cl, glukose, amylase, albumin, totalprotein, kreatinin, gruppe/forlik.
• Rtg. oversikt abdomen (viser fri luft hos ca 50%), rtg. thorax (differensialdiagnostisk og preoperativt).
• EKG (differensialdiagnostisk og preoperativt).
Behandling
• Overvåkning i intensivavdeling.
• God intravenøs tilgang, rikelig væsketilførsel initialt (f.eks. Ringer).
• Vurdere bestilling av SAG-blod ved hemodynamisk påvirkning.
• Duodenalsonde m/lett sug.
• Intravenøs syrehemming med protonpumpehemmer (80 mg støt, 8 mg/t)
• Antibiotika i engangsdose: metronidazol (anaerober) + tetracyklin.
Kirurgisk behandling
Ved vedvarende smerter gjøres ø.hjelp operasjon med evt. biopsi av sår, lukning av sår og tegmentatio, eller B-I-reseksjon, evt. PGV hvis man kommer tidlig til (dvs ikke altfor dårlig pasient) og pasienten har lang ulcussykehistorie. Ved operasjonen må det sikres histologi av sårmaterialet, med tanke på malign genese.
Ekspektans
Ekspektans kan en sjelden gang være aktuelt ved svært beskjedne smerter. I så fall nøye oppfølging av allmenntilstand og bukstatus, og svært forsiktig bruk av smertestillende. Antibiotika vil være aktuelt, f.eks. doxycyklin 200 mg intravenøst + metronidazol 500 mg x 3 intravenøst Hvis klinisk tilstand er noenlunde tilfredsstillende, kan en forsøke rtg. tarmpassasje via sonden med gastrografin for å påvise evt. lekkasje ut i fri bukhule. Etter ett døgn kan pasienten vanligvis overflyttes vanlig sengepost. Pasienten får 0 per os minst ett døgn etter operasjon, og v/ekspektans til det er utelukket at operasjon blir aktuelt. Duodenalsonden beholdes like lenge. Deretter kostregime som v/ventrikkelinngrep (s.d.), og peroral ulcusmedikasjon (se eget kapittel).
Videre opplegg
Videre oppfølging som hos ulcuspasienter ellers. Gastroskopikontroll bør alltid gjøres – også på duodenalsår, etter 6-8 uker. Ventrikkelsår skal biopsieres. Bakterierettet behandling skal gjennomføres ved positiv Helicobacter-diagnostikk.
