Peritoneal Lavage
av Lars Aabakken
—
sist endret
19.07.2008 - 22:00
Brukes
for rask påvisning av skade av bukorganer etter stumpe traumer. Mer enn
1/3 av hardt skadde pasienter med stumpt abdominaltraume har
laparotomitrengende skade i buken. Lavage bidrar til at skaden oppdages
raskere. I tillegg vil metoden forhindre laparotomi hos mange pasienter
der man ellers ville gjort det på klinisk mistanke. Hvis CT abdomen
planlegges, bør det ikke gjøres lavage først.
Begrensninger
Ved alvorlig intraperitoneal blødning og skade av hulorganer, har metoden relativt lav spesifisitet, men høy sensitivitet. Falsk positiv lavage er ikke uvanlig, og det er ikke nødvendig å laparotomere enhver pasient med lett blodig skyllevann. Kliniske funn og oppfølging må også tillegges stor vekt.
Gjennomføring
Åpen metode for innleggelse av kateteret. Prosedyren gjøres som et sterilt kirurgisk inngrep etter hudvask og avdekning som til enhver laparotomi. Lokalanestesi i huden 1-5 cm under umbilicus. Snittet legges i midtlinjen. Fascie og peritoneum visualiseres ved at sårkantene holdes til side med en liten selvholdende hake. Incisjonen av bukhinnen skal være ca. 2 cm lang og gjøres under synets ledelse.
Stor blødning diagnostiseres umiddelbart uten kateter eller skylleprosedyrer. Hvis blødningen er mer beskjeden, kan den avsløres ved at kateteret plasseres i fossa Douglasi/rectovesicalis. Omentum majus trekkes opp fra nedre del av såret slik at kateter (Portex peritonealkateter) kan plasseres korrekt. Skyllekateteret ledes langs fingeren ved hjelp av en mandreng, som skal være trukket 1-2 cm tilbake fra distale åpning i kateteret, slik at det ikke er mulig å perforere tarm med spissen av mandrengen. Kateterspissen føres mot bakre bukvegg, skrått nedover mot bekkenbunnen. Mandrengen trekkes ut mens skyllekateteret holdes fast med fingrene i riktig posisjon.
Man syr peritoneum med en tobakkspungsutur rundt kateteret ved innføringsstedet og lukker fascie og hud lagvis. Så snart peritoneum er lukket, starter instillering av væske. En liter 0,9% saltvann skal renne inn i løpet av 10 minutter, og tappes ut igjen ved at infusjonsposen legges på gulvet. Blodtilblanding i den grad at man «ikke kan lese avisen – sett gjennom infusjonsposen» anses som operasjonsindikasjon (mulig unntak: Stor bekkenfraktur)
Skyllevæsken undersøkes på innhold av bilirubin, amylase og bakterier (direkte mikroskopi). Er man usikker på indikasjonen for laparotomi, kan kateteret bli liggende ett døgn for gjentatte skyllinger og analyser.
Positiv lavage, som indikerer intraperitoneal skade, ved følgende innhold:
• ikke-koagulerende blod
• tarminnhold eller galle
• RBC > 9 g/dl eller hvite > 0,5 x 109
• amylase > 100U/l, bilirubin > s-bilirubin, kreatinin > s-kreatinin
• bakterier i grampreparat
Komplikasjoner
Skade av viscera forekommer særlig hos dem som har vært operert i buken før, og har adheranser til fremre bukvegg. Hvis prosedyren gjøres under synets ledelse, er risikoen for skade minimal.
Begrensninger
Ved alvorlig intraperitoneal blødning og skade av hulorganer, har metoden relativt lav spesifisitet, men høy sensitivitet. Falsk positiv lavage er ikke uvanlig, og det er ikke nødvendig å laparotomere enhver pasient med lett blodig skyllevann. Kliniske funn og oppfølging må også tillegges stor vekt.
Gjennomføring
Åpen metode for innleggelse av kateteret. Prosedyren gjøres som et sterilt kirurgisk inngrep etter hudvask og avdekning som til enhver laparotomi. Lokalanestesi i huden 1-5 cm under umbilicus. Snittet legges i midtlinjen. Fascie og peritoneum visualiseres ved at sårkantene holdes til side med en liten selvholdende hake. Incisjonen av bukhinnen skal være ca. 2 cm lang og gjøres under synets ledelse.
Stor blødning diagnostiseres umiddelbart uten kateter eller skylleprosedyrer. Hvis blødningen er mer beskjeden, kan den avsløres ved at kateteret plasseres i fossa Douglasi/rectovesicalis. Omentum majus trekkes opp fra nedre del av såret slik at kateter (Portex peritonealkateter) kan plasseres korrekt. Skyllekateteret ledes langs fingeren ved hjelp av en mandreng, som skal være trukket 1-2 cm tilbake fra distale åpning i kateteret, slik at det ikke er mulig å perforere tarm med spissen av mandrengen. Kateterspissen føres mot bakre bukvegg, skrått nedover mot bekkenbunnen. Mandrengen trekkes ut mens skyllekateteret holdes fast med fingrene i riktig posisjon.
Man syr peritoneum med en tobakkspungsutur rundt kateteret ved innføringsstedet og lukker fascie og hud lagvis. Så snart peritoneum er lukket, starter instillering av væske. En liter 0,9% saltvann skal renne inn i løpet av 10 minutter, og tappes ut igjen ved at infusjonsposen legges på gulvet. Blodtilblanding i den grad at man «ikke kan lese avisen – sett gjennom infusjonsposen» anses som operasjonsindikasjon (mulig unntak: Stor bekkenfraktur)
Skyllevæsken undersøkes på innhold av bilirubin, amylase og bakterier (direkte mikroskopi). Er man usikker på indikasjonen for laparotomi, kan kateteret bli liggende ett døgn for gjentatte skyllinger og analyser.
Positiv lavage, som indikerer intraperitoneal skade, ved følgende innhold:
• ikke-koagulerende blod
• tarminnhold eller galle
• RBC > 9 g/dl eller hvite > 0,5 x 109
• amylase > 100U/l, bilirubin > s-bilirubin, kreatinin > s-kreatinin
• bakterier i grampreparat
Komplikasjoner
Skade av viscera forekommer særlig hos dem som har vært operert i buken før, og har adheranser til fremre bukvegg. Hvis prosedyren gjøres under synets ledelse, er risikoen for skade minimal.
