Hematemese/melena
av Lars Aabakken
—
sist endret
19.07.2008 - 19:47
Hematemese
er et svært alvorlig symptom, mortaliteten i denne pasientgruppen er
høyere enn ved akutt hjerteinfarkt. God håndtering forutsetter nøye
overvåkning og god kommunikasjon med vakthavende kirurg fra start.
Anamnese
Tidligere ulcus, øsofagusvaricer, øsofagitt, blødningstendens, bruk av ASA/NSAID, kortikosteroider, antikoagulantia, leversykdom, alkohol, hjertesykdom eller annen alvorlig sykdom. Tilstreb mest mulig nøyaktig angivelse av mengde blod (litt blod kan se dramatisk nok ut for pasienten.) Frisk blødning, koagler eller kaffegrut? Neseblod? Forsikre deg også om distinksjon mot hemoptyse som alltid er friskt rødt. Ved melena: Avføringskonsistens (tjæreaktig diaré ved skikkelig melena) og farge (rødlig – hematochezi- ved distal eller kraftig proksimal blødning). Medikamenter? – Marevan, ASA, NSAIDs.
Klinisk undersøkelse
Let etter blødningsfoci i nese/munn/svelg. Ømhet i epigastriet? Eksplorasjon: Hemorroider? Positiv benzidinreaksjon i fæces? (Kan være negativ ved nyoppstått hematemese). Petechier, blåmerker eller andre tegn til hemorrhagisk diathese? Tegn på leversykdom?
Supplerende undersøkelser
• Hb, Hct, blodtype/forlik, kreatinin, NT, albumin, Na, K, trc, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin.INR v/Marevanbehandling eller mistanke om leversykdom.
• Øvre endoskopi: for påvisning av blødningskilden, og evt. endoskopisk terapi gjøres så snart pasienten er tilstrekkelig stabil. Rød hematemese er vanligvis indikasjon for ø.hjelp øvre endoskopi hele døgnet. Forutgående ventrikkelskylling (med «sumpdren») kan være påkrevet for å få oversikt ved øvre endoskopi.
• Koloskopi gjøres ved melena uten hematemese, der øvre endoskopi ikke har avklart blødningskilden. Øvre endoskopi skal imidlertid gjøres først, også ved rektalblødning. Koloskopi forutsetter vanligvis peroral tømning, dersom det ikke medfører utillatelig forsinkelse.
Differensialdiagnoser
Aktuelle diagnoser er ulcus pepticum, øsofagusvaricer, hemoragisk erosiv gastritt/duodenitt, Mallory Weisslesjoner, øsofagitt, teleangiopatier (TAP) og cancer øsofagi/ventriculi. Melena alene kan dessuten være forårsaket av sykdommer i tynntarm og colon. Kolitt, polypper, cancer og divertikkelblødning er hyppigst.
Behandling
Akutt-tiltak
• Rask klinisk vurdering for å avgjøre blødningens alvorlighetsgrad. Er pasienten i sjokk/presjokk? (bevissthetsgrad, BT, puls, hud/perifer sirkulasjon, diurese, respirasjon (gi O2!).
• Anlegg venekanyle (min. 2 grove kanyler ved alvorlig blødning). Start infusjon (NaCl, Ringer, Dextran, Haemaccel) i påvente av blod (vurdér katastrofeblod ved livstruende tilstander). 0 per os!
• Blodprøver til Hb, type/forlik tas straks, bestill 2-6 enheter SAG-blodlegemer. evt. øvrige blodprøver for påvisning av blødningstendens (Trc, NT, albumin, trombintid, blødningstid).
• Overvåkning i intensivavdeling må vurderes.
Videre tiltak
• Puls/blodtrykk/bevissthetstilstand – hyppige kontroller. Gi væske, men ikke overdriv – for høyt blodtrykk øker risikoen for reblødning.
• Timediurese (ev. sentralvenøs trykkmonitorering).
• Ventrikkelsonde, aspirasjon f.eks. hver time initialt.
• Hb-kontroller – f.eks. hver 4. time initialt (men husk fortynningseffekten av infusjoner).
• Faste til endoskopi er gjort, unngå også medikamenter per os før man har bekreftet at blødningen er stanset (endoskopisk).
• Transfusjon vurderes ved tegn på pågående blødning, evt. ved angina pectoris. Husk at lav Hb ikke i seg selv er transfusjonsindikasjon.
Medikamentell behandling
• Seponering av blødningsfremmende medikamenter: Acetylsalicylsyre, antiflogistika, antikoagulantia, steroider. Kombinasjoner kan gi potensert effekt!
• Korreksjon av evt. blødningstendens (ferskfryst plasma, K-vitamin).
• Ved en del sykehus gis Cyclokapron, f.eks. 1 g x 3-6 intravenøst.
• Syrehemmende behandling, f.eks. omeprazol 60 mgx2 intravenøst startes ved dokumentert eller sterkt mistenkt ulcusblødning. Høy pH er gunstig for koagulasjonsprosessen, og medikamentene kan påskynde tilhelingen av en blødende ulcerasjon. Når blødningen er under kontroll startes vanlig ulcusbehandling.
• Jerntilskudd, f.eks. Duroferron Duretter 2 tbl x 2-3. OBS: Obstipasjon.
• ev. Helicobakter-eradikering utsettes til etter akuttfasen.
Kirurgisk vakthavende bør orienteres snarest mulig om slike pasienter, fordi akutt behov for operasjon kan oppstå. Husk at eldre pasienter ofte tåler en akutt blødning dårlig, og dermed oftere kan være aktuelle kandidater for operasjon.
Anamnese
Tidligere ulcus, øsofagusvaricer, øsofagitt, blødningstendens, bruk av ASA/NSAID, kortikosteroider, antikoagulantia, leversykdom, alkohol, hjertesykdom eller annen alvorlig sykdom. Tilstreb mest mulig nøyaktig angivelse av mengde blod (litt blod kan se dramatisk nok ut for pasienten.) Frisk blødning, koagler eller kaffegrut? Neseblod? Forsikre deg også om distinksjon mot hemoptyse som alltid er friskt rødt. Ved melena: Avføringskonsistens (tjæreaktig diaré ved skikkelig melena) og farge (rødlig – hematochezi- ved distal eller kraftig proksimal blødning). Medikamenter? – Marevan, ASA, NSAIDs.
Klinisk undersøkelse
Let etter blødningsfoci i nese/munn/svelg. Ømhet i epigastriet? Eksplorasjon: Hemorroider? Positiv benzidinreaksjon i fæces? (Kan være negativ ved nyoppstått hematemese). Petechier, blåmerker eller andre tegn til hemorrhagisk diathese? Tegn på leversykdom?
Supplerende undersøkelser
• Hb, Hct, blodtype/forlik, kreatinin, NT, albumin, Na, K, trc, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin.INR v/Marevanbehandling eller mistanke om leversykdom.
• Øvre endoskopi: for påvisning av blødningskilden, og evt. endoskopisk terapi gjøres så snart pasienten er tilstrekkelig stabil. Rød hematemese er vanligvis indikasjon for ø.hjelp øvre endoskopi hele døgnet. Forutgående ventrikkelskylling (med «sumpdren») kan være påkrevet for å få oversikt ved øvre endoskopi.
• Koloskopi gjøres ved melena uten hematemese, der øvre endoskopi ikke har avklart blødningskilden. Øvre endoskopi skal imidlertid gjøres først, også ved rektalblødning. Koloskopi forutsetter vanligvis peroral tømning, dersom det ikke medfører utillatelig forsinkelse.
Differensialdiagnoser
Aktuelle diagnoser er ulcus pepticum, øsofagusvaricer, hemoragisk erosiv gastritt/duodenitt, Mallory Weisslesjoner, øsofagitt, teleangiopatier (TAP) og cancer øsofagi/ventriculi. Melena alene kan dessuten være forårsaket av sykdommer i tynntarm og colon. Kolitt, polypper, cancer og divertikkelblødning er hyppigst.
Behandling
Akutt-tiltak
• Rask klinisk vurdering for å avgjøre blødningens alvorlighetsgrad. Er pasienten i sjokk/presjokk? (bevissthetsgrad, BT, puls, hud/perifer sirkulasjon, diurese, respirasjon (gi O2!).
• Anlegg venekanyle (min. 2 grove kanyler ved alvorlig blødning). Start infusjon (NaCl, Ringer, Dextran, Haemaccel) i påvente av blod (vurdér katastrofeblod ved livstruende tilstander). 0 per os!
• Blodprøver til Hb, type/forlik tas straks, bestill 2-6 enheter SAG-blodlegemer. evt. øvrige blodprøver for påvisning av blødningstendens (Trc, NT, albumin, trombintid, blødningstid).
• Overvåkning i intensivavdeling må vurderes.
Videre tiltak
• Puls/blodtrykk/bevissthetstilstand – hyppige kontroller. Gi væske, men ikke overdriv – for høyt blodtrykk øker risikoen for reblødning.
• Timediurese (ev. sentralvenøs trykkmonitorering).
• Ventrikkelsonde, aspirasjon f.eks. hver time initialt.
• Hb-kontroller – f.eks. hver 4. time initialt (men husk fortynningseffekten av infusjoner).
• Faste til endoskopi er gjort, unngå også medikamenter per os før man har bekreftet at blødningen er stanset (endoskopisk).
• Transfusjon vurderes ved tegn på pågående blødning, evt. ved angina pectoris. Husk at lav Hb ikke i seg selv er transfusjonsindikasjon.
Medikamentell behandling
• Seponering av blødningsfremmende medikamenter: Acetylsalicylsyre, antiflogistika, antikoagulantia, steroider. Kombinasjoner kan gi potensert effekt!
• Korreksjon av evt. blødningstendens (ferskfryst plasma, K-vitamin).
• Ved en del sykehus gis Cyclokapron, f.eks. 1 g x 3-6 intravenøst.
• Syrehemmende behandling, f.eks. omeprazol 60 mgx2 intravenøst startes ved dokumentert eller sterkt mistenkt ulcusblødning. Høy pH er gunstig for koagulasjonsprosessen, og medikamentene kan påskynde tilhelingen av en blødende ulcerasjon. Når blødningen er under kontroll startes vanlig ulcusbehandling.
• Jerntilskudd, f.eks. Duroferron Duretter 2 tbl x 2-3. OBS: Obstipasjon.
• ev. Helicobakter-eradikering utsettes til etter akuttfasen.
Kirurgisk vakthavende bør orienteres snarest mulig om slike pasienter, fordi akutt behov for operasjon kan oppstå. Husk at eldre pasienter ofte tåler en akutt blødning dårlig, og dermed oftere kan være aktuelle kandidater for operasjon.
