Gastroenterologisk journal
av Lars Aabakken
—
sist endret
10.07.2008 - 12:28
Anamnese
Sosialt
Stress i arbeid eller hjemme. Mageproblemer (funksjonelle) i familien. Reising? Mat/måltidsvaner.
Hereditet
Mage/tarmkreft, inflammatorisk tarmsykdommer, cøliaki.
Tidligere sykdommer
Operasjoner – obs magesårkirurgi! Hepatitt, ulcussykdom, kreft, polypper. Finn forklaring på alle arr.
Aktuelt
Spør spesielt om:
• Magesmerter: relasjon til måltider, type mat, matlyst nå. Prodromale symptomer. Lokalisasjon og utstråling, forflytning.
3 typer:
– VISCERALE: via sympatiske fibre. Uskarp, dump og dyp smerte ved strekk, obstruksjon eller betennelse i et hulorgan. Oftest lokalisert i midtlinjen, embryologisk fortarm i epigastriet, midttarm periumbilicalt og baktarmen i hypogastriet/suprapubisk. Typisk kolikksmerte ved obstruksjon. Pasienten ligger ikke stille.
– PARIETALE: via somatiske fibre fra parietale peritoneum. Skarpt lokalisert, ofte reflektorisk stramning og defense, forverring ved strekk av peritoneum fører til slippømhet og at pasienten ligger stille.
– REFERERTE: smerte i hudområdet fra samme segment; f.eks. uretersmerte i lysken, diafragma i skulderen, galleblære til scapula, appendix til epigastriet (initialt)
• Oppkast og kvalme: smerter, allmenntilstand, tid på dagen, hyppighet, medikamenter. Oppkastets smak, farge, mengde og lukt (illeluktende = fekal): gulfarge og bitter smak indikerer galle. Blodtilblandet (hematemese): lyst og friskt (oesophagus, eller kan det være hemoptyse eller neseblødning??), mørkt og delvis koagulert (større mageblødning), svart, mørkebrunt, kaffegrut (mindre blødning hvor syren har dannet hematin).
• Svelgvansker (dysfagi): nivå, fast vs. flytende føde, smerte (odynofagi).
• Halsbrann/sure oppstøt: måltidsrelasjon, stillingsavhengig, tid på døgnet, lindring ved antacida.
• Fordøyelsesbesvær (dyspepsi): måltidsrelaterte smerter eller ubehag i epigastriet eller retrosternalt.
• Endret avføringsmønster:
– Generelt: Konsistens, farge og lukt. Svart/tjærefarget (øvre GI blødning, melena), lys/illeluktende (malabsorpsjon), lys/fettperler/flytende i toalettskålen (fettmalabsorpsjon), blod-/slimtilblandet (kolitt, tumor, polypper) ?
– obstipasjon: hyppighet (nå vs. normalt, endringen er viktigst! (men færre enn to ukentlig oppfattes vanligvis som obstipasjon). Medikamenter (opioider), følelse av manglende tømming, smerter ved avføring (tenesmus). Prolapstendens?
– diaré (økt avføringsvolum): antall per dag. Om natten (taler for organisk årsak)? Infeksjonsmulighet? (reise, andre som har spist det samme). Allmenntilstand, feber.
• Luftplager: plaget av raping (ructus), mye luftavgang (flatus), hørbare tarmlyder pga. luftforflytning (borborygmi), økt luftinnhold i tarmene (meteorisme eller flatulens).
• Vektendring: over hvor lang tid. Nedsatt matlyst, voluntært redusert matinntak eller normalt matinntak. Vektøkning relatert til ascites.
• Økt bukomfang: nytilkommet eller gradvis? (spør om klær) Smerter, obstipasjon, leversykdom.
• Ikterus: Kvalme, smerter, hudkløe, farge på urin og avføring, alkoholforbruk, utenlandsreise, injeksjoner/blodtransfusjoner, medikamenter. Andre leverstigmata.
Naturlige funksjoner
Kosthold/ernæring: Kostsammensetning, spesielle dietter Avføring: Se over. Bør beskrives under aktuelt hos en pasient med fordøyelsesbesvær.
Stimulantia
Grundig alkoholanamnese (CAGE s. 13), medikament-/stoffmisbruk.
Medikamenter
Husk også reseptfrie legemidler som laksantia og antacida, og naturlegemidler (mange kan være levertoksiske). NSAIDs. Effekt av legemidler kan ha diagnostisk verdi (syrehemmer ved dysfagi eller halsbrann)
Undersøkelse
Hud/hender
Se etter ikterus i hud og på sklera. Kloremerker? Generelle ødemer. Palmart erytem, spider nevi eller tremor som tegn på leversykdom. Gynekomasti? Ved akutt leversvikt er det viktig å påvise akutt-på-kronisk. Hydreringstilstand: stående hudfolder, tørre slimhinner.
Abdomen
Inspeksjon
Hud: operasjonsarr, striae (graviditet, tidligere ascites), dilatasjon av overfladiske vener ved obstruksjon av v. cava inf. eller portal hypertensjon (caput medusa med utstråling fra umbilicus). Respirasjonsbevegelser (blir borte ved peritonitt), pulsasjoner, peristaltiske bølger. Form: innsunken, adipøs, spent, utspilt, tumorrelieff. Brokk: umbilicalt, abdominalt (i linea alba), femoralt, inguinalt. Hosteprovokasjon. Stående stilling.
Auskultasjon
Husk varmt stetoskop! Lytt i minst ett minutt i midtlinjen over navlen. Redusert eller manglende tarmlyd (paralytisk ileus), aktive og rungende/klingende tarmlyder (mekanisk ileus). Stenoselyder: aorta, nyrearterier, mesenterielle arterier.
Perkusjon
Perkutér ut nedre leverkontur og evt. miltkontur. Luftfylt abdomen? Skille mellom en meteoristisk (luftfylt tarm) buk (med tympanittisk perkusjonslyd) eller ascites: ryggleie gir dempning i flankene og tympanittisk lyd periumbilicalt mens sideleie gir dempning periumbilicalt og tym pani i øvre flanke ved ascites. En ascitesbuk flyter også mer ut i flankene i ryggleie. Sjekk evt. overfull blære. Perkutér fram lokalisert ømhet (tilsvarer peritoneal irritasjon).
Palpasjon
• Lett palpasjon: Palpasjonsømhet. Lokalisert (direkte og indirekte) eller generalisert slippømhet. Stramning, defense eller bretthard abdomen. McBurney´s punkt ved appendisitt.
• Dyp palpasjon: Beskriv oppfylninger: tumores, faeces, utspilt tarm, organer.
• Organpalpasjon: Hold hendene stille og be pasienten puste inn. Palpér lever, galleblære, milt og nyrer (bimanuell palpasjon, bankeømhet over nyrelosjene). Hvis du kjenner lever/milt: Beskriv størrelse («3 fingerbredder lateralt i inspirasjon») overflate, kant, konsistens, assymmetri
Eksplorasjon
Best med pasienten stående foroverbøyd, alternativt i venstre sideleie med bena krøket opp under seg. Først inspeksjon av perianalområdet: Rubor? Ekskoriasjon? Fistler? Verrucae? Hemorrhoider? Prolaps? Deretter eksplorasjon – bruk rikelig eksplorasjonskrem og start forsiktig, du er helt avhengig av samarbeid. Bruk høyre pekefinger, først vendt bakover, siden forover. Vurder sfinktertonus. Kjenn rundt i hele rektumampullen etter oppfylninger eller faeces, beskriv faeceskonsistens. Obs impresjon av retrovertert/flektert uterus. Smerte ved palpasjon indikerer peritoneal irritasjon i det lille bekken. Se på hansken og test evt. avføring med Hemofec. Ved akutt abdomen hos yngre kvinner må det alltid utføres en rektovaginal eksplorasjon evt. regulær GU. Ta med sykepleier!
Sosialt
Stress i arbeid eller hjemme. Mageproblemer (funksjonelle) i familien. Reising? Mat/måltidsvaner.
Hereditet
Mage/tarmkreft, inflammatorisk tarmsykdommer, cøliaki.
Tidligere sykdommer
Operasjoner – obs magesårkirurgi! Hepatitt, ulcussykdom, kreft, polypper. Finn forklaring på alle arr.
Aktuelt
Spør spesielt om:
• Magesmerter: relasjon til måltider, type mat, matlyst nå. Prodromale symptomer. Lokalisasjon og utstråling, forflytning.
3 typer:
– VISCERALE: via sympatiske fibre. Uskarp, dump og dyp smerte ved strekk, obstruksjon eller betennelse i et hulorgan. Oftest lokalisert i midtlinjen, embryologisk fortarm i epigastriet, midttarm periumbilicalt og baktarmen i hypogastriet/suprapubisk. Typisk kolikksmerte ved obstruksjon. Pasienten ligger ikke stille.
– PARIETALE: via somatiske fibre fra parietale peritoneum. Skarpt lokalisert, ofte reflektorisk stramning og defense, forverring ved strekk av peritoneum fører til slippømhet og at pasienten ligger stille.
– REFERERTE: smerte i hudområdet fra samme segment; f.eks. uretersmerte i lysken, diafragma i skulderen, galleblære til scapula, appendix til epigastriet (initialt)
• Oppkast og kvalme: smerter, allmenntilstand, tid på dagen, hyppighet, medikamenter. Oppkastets smak, farge, mengde og lukt (illeluktende = fekal): gulfarge og bitter smak indikerer galle. Blodtilblandet (hematemese): lyst og friskt (oesophagus, eller kan det være hemoptyse eller neseblødning??), mørkt og delvis koagulert (større mageblødning), svart, mørkebrunt, kaffegrut (mindre blødning hvor syren har dannet hematin).
• Svelgvansker (dysfagi): nivå, fast vs. flytende føde, smerte (odynofagi).
• Halsbrann/sure oppstøt: måltidsrelasjon, stillingsavhengig, tid på døgnet, lindring ved antacida.
• Fordøyelsesbesvær (dyspepsi): måltidsrelaterte smerter eller ubehag i epigastriet eller retrosternalt.
• Endret avføringsmønster:
– Generelt: Konsistens, farge og lukt. Svart/tjærefarget (øvre GI blødning, melena), lys/illeluktende (malabsorpsjon), lys/fettperler/flytende i toalettskålen (fettmalabsorpsjon), blod-/slimtilblandet (kolitt, tumor, polypper) ?
– obstipasjon: hyppighet (nå vs. normalt, endringen er viktigst! (men færre enn to ukentlig oppfattes vanligvis som obstipasjon). Medikamenter (opioider), følelse av manglende tømming, smerter ved avføring (tenesmus). Prolapstendens?
– diaré (økt avføringsvolum): antall per dag. Om natten (taler for organisk årsak)? Infeksjonsmulighet? (reise, andre som har spist det samme). Allmenntilstand, feber.
• Luftplager: plaget av raping (ructus), mye luftavgang (flatus), hørbare tarmlyder pga. luftforflytning (borborygmi), økt luftinnhold i tarmene (meteorisme eller flatulens).
• Vektendring: over hvor lang tid. Nedsatt matlyst, voluntært redusert matinntak eller normalt matinntak. Vektøkning relatert til ascites.
• Økt bukomfang: nytilkommet eller gradvis? (spør om klær) Smerter, obstipasjon, leversykdom.
• Ikterus: Kvalme, smerter, hudkløe, farge på urin og avføring, alkoholforbruk, utenlandsreise, injeksjoner/blodtransfusjoner, medikamenter. Andre leverstigmata.
Naturlige funksjoner
Kosthold/ernæring: Kostsammensetning, spesielle dietter Avføring: Se over. Bør beskrives under aktuelt hos en pasient med fordøyelsesbesvær.
Stimulantia
Grundig alkoholanamnese (CAGE s. 13), medikament-/stoffmisbruk.
Medikamenter
Husk også reseptfrie legemidler som laksantia og antacida, og naturlegemidler (mange kan være levertoksiske). NSAIDs. Effekt av legemidler kan ha diagnostisk verdi (syrehemmer ved dysfagi eller halsbrann)
Undersøkelse
Hud/hender
Se etter ikterus i hud og på sklera. Kloremerker? Generelle ødemer. Palmart erytem, spider nevi eller tremor som tegn på leversykdom. Gynekomasti? Ved akutt leversvikt er det viktig å påvise akutt-på-kronisk. Hydreringstilstand: stående hudfolder, tørre slimhinner.
Abdomen
Inspeksjon
Hud: operasjonsarr, striae (graviditet, tidligere ascites), dilatasjon av overfladiske vener ved obstruksjon av v. cava inf. eller portal hypertensjon (caput medusa med utstråling fra umbilicus). Respirasjonsbevegelser (blir borte ved peritonitt), pulsasjoner, peristaltiske bølger. Form: innsunken, adipøs, spent, utspilt, tumorrelieff. Brokk: umbilicalt, abdominalt (i linea alba), femoralt, inguinalt. Hosteprovokasjon. Stående stilling.
Auskultasjon
Husk varmt stetoskop! Lytt i minst ett minutt i midtlinjen over navlen. Redusert eller manglende tarmlyd (paralytisk ileus), aktive og rungende/klingende tarmlyder (mekanisk ileus). Stenoselyder: aorta, nyrearterier, mesenterielle arterier.
Perkusjon
Perkutér ut nedre leverkontur og evt. miltkontur. Luftfylt abdomen? Skille mellom en meteoristisk (luftfylt tarm) buk (med tympanittisk perkusjonslyd) eller ascites: ryggleie gir dempning i flankene og tympanittisk lyd periumbilicalt mens sideleie gir dempning periumbilicalt og tym pani i øvre flanke ved ascites. En ascitesbuk flyter også mer ut i flankene i ryggleie. Sjekk evt. overfull blære. Perkutér fram lokalisert ømhet (tilsvarer peritoneal irritasjon).
Palpasjon
• Lett palpasjon: Palpasjonsømhet. Lokalisert (direkte og indirekte) eller generalisert slippømhet. Stramning, defense eller bretthard abdomen. McBurney´s punkt ved appendisitt.
• Dyp palpasjon: Beskriv oppfylninger: tumores, faeces, utspilt tarm, organer.
• Organpalpasjon: Hold hendene stille og be pasienten puste inn. Palpér lever, galleblære, milt og nyrer (bimanuell palpasjon, bankeømhet over nyrelosjene). Hvis du kjenner lever/milt: Beskriv størrelse («3 fingerbredder lateralt i inspirasjon») overflate, kant, konsistens, assymmetri
Eksplorasjon
Best med pasienten stående foroverbøyd, alternativt i venstre sideleie med bena krøket opp under seg. Først inspeksjon av perianalområdet: Rubor? Ekskoriasjon? Fistler? Verrucae? Hemorrhoider? Prolaps? Deretter eksplorasjon – bruk rikelig eksplorasjonskrem og start forsiktig, du er helt avhengig av samarbeid. Bruk høyre pekefinger, først vendt bakover, siden forover. Vurder sfinktertonus. Kjenn rundt i hele rektumampullen etter oppfylninger eller faeces, beskriv faeceskonsistens. Obs impresjon av retrovertert/flektert uterus. Smerte ved palpasjon indikerer peritoneal irritasjon i det lille bekken. Se på hansken og test evt. avføring med Hemofec. Ved akutt abdomen hos yngre kvinner må det alltid utføres en rektovaginal eksplorasjon evt. regulær GU. Ta med sykepleier!
