Ascites
av Lars Aabakken
—
sist endret
19.07.2008 - 19:57
Kan
skyldes tumores eller infeksjoner i peritonealhulen (eksudat), portal
hypertensjon pga. levercirrhose eller trombose av vv hepaticae (Budd
Chiari syndrom). Sjeldnere årsaker: Konstriktiv perikarditt, nefrotisk
syndrom, pancreatitter, ovarialtumores eller affisert lymfedrenasje
(chylascos).
• ASAT, ALAT, bilirubin, albumin, NT, kreatinin, urinstoff, Na, K, Ca, Cl.
• Ultralyd abdomen bekrefter diagnosen.
• Punksjon med aspirasjon av 20 ml væske til cytologisk og bakteriologisk undersøkelse samt bestemmelse av amylase, leukocytt-tall, albumin (serum/ascites-gradient < 0,65 mal.suspekt) og kolesterol (>1.15mmol/l mal.suspekt).
• Vekt, mageomkrets (største diameter – sett merke til senere målinger).
Behandling
Ascites i seg selv er ikke behandlingsindikasjon, for aggressiv behandling kan gi så vel nyresvikt som leverencefalopati («dry and demented» istedenfor «wet and wise»). Magesmerter, dyspné, truende ruptur av umbilikalhernie og usikker diagnose er de viktigste indikasjonene for behandling.
• Avvanning bør ta sikte på et vekttap på ca. 1/2 kg i døgnet. Foreligger det ødemer i tillegg, kan en vektreduksjon på 1 kg tillates.
• Diett: Saltrestriksjon (Na 22-44 mmol, dvs. 0,5-1g i døgnet). Væskerestriksjon 1-1,5 l/d. Adekvat kalori- og proteintilskudd. Hvis dette regimet ikke har gitt et vekttap på ca. 2 kg i løpet av 3-4 dager, gis supplerende medikamentell behandling.
• Diuretisk behandling: Spironolakton 100 mg x 1 eller amilorid 10 mg x 1, som er kaliumsparende. Dosen kan økes hver 3. dag med 10 mg amilorid el. 100mg spironolakton hvis ikke tilstrekkelig effekt. Hvis ikke effekt etter firedobling av startdosen, gis tillegg av loop-diuretika, f.eks. furosemid 40 mg. Ved behov: Økning til 160 mg/d.
• Proteintilskudd: Ved symptomgivende hypoalbuminemi gis albumin daglig i noen dager (2x100 ml 20% albumin pr dag).
• Ascitestapping: Terapeutisk ascitestapping gjøres sjelden, viktigste indikasjoner er smerte og dyspné.Se under og s. 120.
Monitorering
• Veiing 2 ganger ukentlig, evt. bukomfang.
• Elektrolytter, leverprøver, nyrefunksjonsprøver 2-3 ganger ukentlig.
Komplikasjoner
• Funksjonell nyresvikt (hepatorenalt syndrom) med stigende kreatinin
• (Økende) leverencefalopati. Vurder Duphalac 20ml x 3.
• Elektrolyttforstyrrelser. Kaliumsparende diuretika kan gi utskillelse av HCO3 og metabolsk acidose, mens kaliumtap og metabolsk alkalose kan skyldes loop-diuretika.
• Bakteriell peritonitt.
Behandlingsrefraktær ascites
Ascitestapping er indisert ved smerter eller dyspné (se s. 120), kontraindisert ved nyresvikt. Ved cirrhosebeting et ascites bør en begrense tappevolumet og vurdere albumintilskudd (6 g pr liter tappet, 1 flaske 20% Albumin per 3 liter) som volumekspansjon for å redusere risikoen for leverencefalopati. Ved malign ascites kan en være mer liberal med å tappe større volum. Intraperitoneal shunt, TIPS og levertransplantasjon skal vurderes ved leverbetinget behandlingsrefraktær ascites.
Klinisk undersøkelse
Utspilt, ofte
utflytende abdomen, fluktuerende flankedempning «bølgetegn». Forstørret
lever, caput medusae-tegninger. Leverstigmata eller palpable
tumormasser støtter diagnosen.
• ASAT, ALAT, bilirubin, albumin, NT, kreatinin, urinstoff, Na, K, Ca, Cl.
• Ultralyd abdomen bekrefter diagnosen.
• Punksjon med aspirasjon av 20 ml væske til cytologisk og bakteriologisk undersøkelse samt bestemmelse av amylase, leukocytt-tall, albumin (serum/ascites-gradient < 0,65 mal.suspekt) og kolesterol (>1.15mmol/l mal.suspekt).
• Vekt, mageomkrets (største diameter – sett merke til senere målinger).
Behandling
Ascites i seg selv er ikke behandlingsindikasjon, for aggressiv behandling kan gi så vel nyresvikt som leverencefalopati («dry and demented» istedenfor «wet and wise»). Magesmerter, dyspné, truende ruptur av umbilikalhernie og usikker diagnose er de viktigste indikasjonene for behandling.
• Avvanning bør ta sikte på et vekttap på ca. 1/2 kg i døgnet. Foreligger det ødemer i tillegg, kan en vektreduksjon på 1 kg tillates.
• Diett: Saltrestriksjon (Na 22-44 mmol, dvs. 0,5-1g i døgnet). Væskerestriksjon 1-1,5 l/d. Adekvat kalori- og proteintilskudd. Hvis dette regimet ikke har gitt et vekttap på ca. 2 kg i løpet av 3-4 dager, gis supplerende medikamentell behandling.
• Diuretisk behandling: Spironolakton 100 mg x 1 eller amilorid 10 mg x 1, som er kaliumsparende. Dosen kan økes hver 3. dag med 10 mg amilorid el. 100mg spironolakton hvis ikke tilstrekkelig effekt. Hvis ikke effekt etter firedobling av startdosen, gis tillegg av loop-diuretika, f.eks. furosemid 40 mg. Ved behov: Økning til 160 mg/d.
• Proteintilskudd: Ved symptomgivende hypoalbuminemi gis albumin daglig i noen dager (2x100 ml 20% albumin pr dag).
• Ascitestapping: Terapeutisk ascitestapping gjøres sjelden, viktigste indikasjoner er smerte og dyspné.Se under og s. 120.
Monitorering
• Veiing 2 ganger ukentlig, evt. bukomfang.
• Elektrolytter, leverprøver, nyrefunksjonsprøver 2-3 ganger ukentlig.
Komplikasjoner
• Funksjonell nyresvikt (hepatorenalt syndrom) med stigende kreatinin
• (Økende) leverencefalopati. Vurder Duphalac 20ml x 3.
• Elektrolyttforstyrrelser. Kaliumsparende diuretika kan gi utskillelse av HCO3 og metabolsk acidose, mens kaliumtap og metabolsk alkalose kan skyldes loop-diuretika.
• Bakteriell peritonitt.
Behandlingsrefraktær ascites
Ascitestapping er indisert ved smerter eller dyspné (se s. 120), kontraindisert ved nyresvikt. Ved cirrhosebeting et ascites bør en begrense tappevolumet og vurdere albumintilskudd (6 g pr liter tappet, 1 flaske 20% Albumin per 3 liter) som volumekspansjon for å redusere risikoen for leverencefalopati. Ved malign ascites kan en være mer liberal med å tappe større volum. Intraperitoneal shunt, TIPS og levertransplantasjon skal vurderes ved leverbetinget behandlingsrefraktær ascites.
