Akutt pankreatitt
av Lars Aabakken
—
sist endret
19.07.2008 - 20:42
Oftest
forårsaket av gallestein eller alkoholmisbruk. Sees også etter ERCP,
postoperativt, eller som ledd i multiorganaffeksjon. Sjeldnere ved
primær hyperparathyreoidisme og ulcus penetrans, infeksjoner, eller som
medikamentbivirkning (steroider, thiazider, furosemid, NSAID, ASA,
immunterapi). Arvelige varianter forekommer også.
Anamnese
Tidligere pankreatitt? Gallestein (slektsanamnese), alkohol, hyperkalsemi, diabetes mellitus. Gjennomgått infeksjon, medikamenter?
Klinisk undersøkelse
Øvre abdominalsmerter, kvalme/brekninger. Feber, takykardi, ikterus (10%), palpasjonsømhet, spesielt i epigastriet med stråling til rygg, peritonitt, hypotensjon, sjokk, nyresvikt.
Supplerende undersøkelser
• Amylase, lipase, Hb, hvite, CRP, trombocytter, blodsukker, Na, K, Ca, urinstoff, kreatinin, albumin, ASAT, ALAT, GT, ALP særlig høy ved gallestein), LD, bilirubin, arterielle blodgasser. Blodkulturer ved mistanke om septikemi.
• Rtg oversikt abdomen, ultralyd øvre abdomen (kalk, cyster, evt. blødninger). evt. CT abdomen, først og fremst av betydning som utgangspunkt for å følge videre utvikling av nekrose/cystedannelse.
• Rtg. thorax og EKG: differensialdiagnostisk, pleuravæske kan sees ved akutt pankreatitt.
• ERCP/EPT kan også være aktuelt som øyeblikkelig-hjelp-prosedyre, avhengig av lokale forhold.
Differensialdiagnoser
Gallekolikk, ulcus pepticum, kolecystitt, kolangitt, hjerteinfarkt.
Behandling
Gradering
I vurderingen av om det er mild eller alvorlig pankreatitt (med prognostisk betydning) kan følgende kriterier benyttes:
• pO2 < 7,5KPa, hvite >15000, blodsukker >10 mmol/l, urinstoff >16mmol/l, LD >600 u/l, ASAT >100 U/l, Ca<2,0mmol/l, albumin <32 g/l, alder>55 år.
• Alvorlig pankreatitt: 3 eller flere kriterier oppfylt i løpet av de første 48 timer etter innleggelsen.
Klinisk mild pankreatitt
Lokal peritonitt med lite affisert allmenntilstand
• smertestillende (petidin eller ketogan).
• korreksjon av volum- og/eller elektrolyttforstyrrelser.
• O2-tilførsel hvis pO2 < 8 kPa eller ved dyspné. Parenteral ernæring.
• Antibiotikabehandling avhengig av årsaksforhold. Lette til moderate epigastriesmerter og lett amylasestigning (<1000 U/l) etter ERCP er ikke uvanlig og krever ikke spesielle tiltak utover smerte/kvalmestillende. Følg imidlertid amylaseutvikling til kulminasjon. 0 per os til tilstanden bedrer seg.
Klinisk alvorlig pankreatitt
Uttalt peritonitt, dyspné, ustabilt BT, stort væske-behov og affisert allmenntilstand
• Etabler i tillegg: Timediuresemåling, ventrikkelsonde, evt. også intraperitonealt skyllekateter til det lille bekken med aspirasjon av peritoneal eksudat til inspeksjon (klar og ikke gallefarget, mørkere farge = alvorligere grad) analyse av amylase-innhold (>2-3 x serumverdier) og bakterier. Laparotomi med ev debridement og skyllekateter må vurderes.
• ERCP m/papillotomi: Førstevalg v/gallesteinsindusert pankreatitt (bilirubin- og ALP-stigning), og gir bedre prognose jo tidligere man kommer til. Vurder overflytting til sykehus med tilgjengelig kompetanse dersom gallestein er sannsynliggjort.
Videre opplegg
• Peroral tilførsel gis først når lokale peritonittsymptomer er klinget av og amylase er under 1000. Som regel begynner man med 500 ml og øker til fritt flytende dagen etter, deretter full kost, hvis pasienten ikke får oppblussing av symptomene.
• Eventuelle pseudocyster som kan oppstå akutt eller i forløpet, observeres som regel i 4-6 uker (monitoreres med ultrasonografi og amylase/lipase). Ved økende størrelse eller økende lokale symptomer vurderes drenasje, transkutant, transpapillært eller med dren til ventrikkel (cystogastrostomi).
• Videre opplegg avhenger av årsak og grad. Ved alvorlig pankreatitt må både eksokrin og endokrin funksjon følges opp (glukosebelastning, steatoré?). Enzymtilskudd kan bli aktuelt ved tegn på eksokrin svikt (vekttap, gullig, seig skummende avføring som flyter på vannet). Alkoholabstinens ved alkoholindusert pankreatitt. Tidsavgrenset abstinens (1 år ?) ved annen pankreatitt.
Komplikasjoner
Pseudocyster, abscessdannelse, hypovolemi, sjokk, nyresvikt, ileus, respirasjonssvikt, koagulasjonsforstyrrelser, DIC, sjokklunger, multiorgansvikt.
Anamnese
Tidligere pankreatitt? Gallestein (slektsanamnese), alkohol, hyperkalsemi, diabetes mellitus. Gjennomgått infeksjon, medikamenter?
Klinisk undersøkelse
Øvre abdominalsmerter, kvalme/brekninger. Feber, takykardi, ikterus (10%), palpasjonsømhet, spesielt i epigastriet med stråling til rygg, peritonitt, hypotensjon, sjokk, nyresvikt.
Supplerende undersøkelser
• Amylase, lipase, Hb, hvite, CRP, trombocytter, blodsukker, Na, K, Ca, urinstoff, kreatinin, albumin, ASAT, ALAT, GT, ALP særlig høy ved gallestein), LD, bilirubin, arterielle blodgasser. Blodkulturer ved mistanke om septikemi.
• Rtg oversikt abdomen, ultralyd øvre abdomen (kalk, cyster, evt. blødninger). evt. CT abdomen, først og fremst av betydning som utgangspunkt for å følge videre utvikling av nekrose/cystedannelse.
• Rtg. thorax og EKG: differensialdiagnostisk, pleuravæske kan sees ved akutt pankreatitt.
• ERCP/EPT kan også være aktuelt som øyeblikkelig-hjelp-prosedyre, avhengig av lokale forhold.
Differensialdiagnoser
Gallekolikk, ulcus pepticum, kolecystitt, kolangitt, hjerteinfarkt.
Behandling
Gradering
I vurderingen av om det er mild eller alvorlig pankreatitt (med prognostisk betydning) kan følgende kriterier benyttes:
• pO2 < 7,5KPa, hvite >15000, blodsukker >10 mmol/l, urinstoff >16mmol/l, LD >600 u/l, ASAT >100 U/l, Ca<2,0mmol/l, albumin <32 g/l, alder>55 år.
• Alvorlig pankreatitt: 3 eller flere kriterier oppfylt i løpet av de første 48 timer etter innleggelsen.
Klinisk mild pankreatitt
Lokal peritonitt med lite affisert allmenntilstand
• smertestillende (petidin eller ketogan).
• korreksjon av volum- og/eller elektrolyttforstyrrelser.
• O2-tilførsel hvis pO2 < 8 kPa eller ved dyspné. Parenteral ernæring.
• Antibiotikabehandling avhengig av årsaksforhold. Lette til moderate epigastriesmerter og lett amylasestigning (<1000 U/l) etter ERCP er ikke uvanlig og krever ikke spesielle tiltak utover smerte/kvalmestillende. Følg imidlertid amylaseutvikling til kulminasjon. 0 per os til tilstanden bedrer seg.
Klinisk alvorlig pankreatitt
Uttalt peritonitt, dyspné, ustabilt BT, stort væske-behov og affisert allmenntilstand
• Etabler i tillegg: Timediuresemåling, ventrikkelsonde, evt. også intraperitonealt skyllekateter til det lille bekken med aspirasjon av peritoneal eksudat til inspeksjon (klar og ikke gallefarget, mørkere farge = alvorligere grad) analyse av amylase-innhold (>2-3 x serumverdier) og bakterier. Laparotomi med ev debridement og skyllekateter må vurderes.
• ERCP m/papillotomi: Førstevalg v/gallesteinsindusert pankreatitt (bilirubin- og ALP-stigning), og gir bedre prognose jo tidligere man kommer til. Vurder overflytting til sykehus med tilgjengelig kompetanse dersom gallestein er sannsynliggjort.
Videre opplegg
• Peroral tilførsel gis først når lokale peritonittsymptomer er klinget av og amylase er under 1000. Som regel begynner man med 500 ml og øker til fritt flytende dagen etter, deretter full kost, hvis pasienten ikke får oppblussing av symptomene.
• Eventuelle pseudocyster som kan oppstå akutt eller i forløpet, observeres som regel i 4-6 uker (monitoreres med ultrasonografi og amylase/lipase). Ved økende størrelse eller økende lokale symptomer vurderes drenasje, transkutant, transpapillært eller med dren til ventrikkel (cystogastrostomi).
• Videre opplegg avhenger av årsak og grad. Ved alvorlig pankreatitt må både eksokrin og endokrin funksjon følges opp (glukosebelastning, steatoré?). Enzymtilskudd kan bli aktuelt ved tegn på eksokrin svikt (vekttap, gullig, seig skummende avføring som flyter på vannet). Alkoholabstinens ved alkoholindusert pankreatitt. Tidsavgrenset abstinens (1 år ?) ved annen pankreatitt.
Komplikasjoner
Pseudocyster, abscessdannelse, hypovolemi, sjokk, nyresvikt, ileus, respirasjonssvikt, koagulasjonsforstyrrelser, DIC, sjokklunger, multiorgansvikt.
