Turnuslegeboka_160
 

 
Du er her: Forside / Online bøker / Turnuslegeboka 2007 / Mage/Tarm / Akutt abdomen

Akutt abdomen

av Lars Aabakken — sist endret 19.07.2008 - 20:44
Samlebegrep for en rekke akutt oppståtte tilstander med symptomer som pasienten henlegger til abdomen, og med en varighet mindre enn en uke. Hovedsymptomet er abdominalsmerter og det er vanligvis ledsaget av anoreksi, kvalme, oppkast og evt. muskulær defense. Symptomene kan utgå fra ethvert bukorgan, eller fra enkelte ekstraabdominale organer, som genitalia, hjerte, lunger, og pleura. Sjeldnere kan symptomer på akutt abdomen tilskrives systemiske sykdommer som diabetes mellitus og porfyri. Hovedpoenget i akuttfasen er å sannsynliggjøre eller utelukke tilstander som trenger akutte tiltak (særlig operasjon). Noen pasienter med akutt abdomen er så dårlige ved innleggelsen at behandling (etablering av intravenøs infusjon, oksygentilførsel, antibiotika – evt. analgetikatilførsel intravenøst) må settes i gang før noen nærmere undersøkelser foretas.

De viktigste akutte differensialdiagnosene er: Ulcus perforatum, tarmperforasjon, ileus, invaginasjon, akutt appendisitt, akutt kolecystitt/kolangitt, akutt pankreatitt, akutt tarmiskemi, fulminant kolitt med dilatasjon, rumpert aortaaneurisme, ekstrauterin graviditet, torkvert ovarialcyste akutt obstipasjon.

Som et minimum bør man i løpet av primærundersøkelsen prøve å plassere pasienten i en av følgende grupper:
1     Betennelse med/uten perforasjon av hulorgan.
2     Obstruksjon av hulorgan.
3     Gastrointestinal/intraabdominal blødning.
4     Sirkulasjonsforstyrrelse.
5     Skader.

Anamnese
Abdominal smerte
Debut (nøyaktig tidspunkt, akutt, subakutt, gradvis), varighet (intermitterende/kolikk, konstant), utvikling (verre, uforandret, bedre), status nå, lokalisasjon (ved debut, nå), karakter (dump, skarp), intensitet (sterk, svak, intermitterende), Stilling/bevegelse (ro, bevegelsestrang, smerteskånende stilling), lindring (antacida, matinntak, oppkast). Det kan være nyttig å spørre om hva pasienten gjorde da smerten debuterte.

Relaterte symptomer
Kvalme, oppkast (blod, mengde, farge), nedsatt matlyst (siste mat og væskeinntak), dyspepsi, søvnløshet, feber/frysninger.

Annet
Hereditet – Kreft i magen. Tidligere sykdommer – Magesykdom (kreft, polypper, magesår/dyspepsi, brokk, gallesten), operasjoner i magen, hjerte-kar sykdom, kreft, sukkersyke, hepatitt, systemsykdom. Aktuelt – Traume (relasjon til smertedebut). Naturlige funksjoner – vannlating (smerter, økt hyppighet, blod, tømningsproblemer), avføring (treg mage, diaré, blod eller slimtilblanding, tidspunkt for siste avføring/ev. luftavgang), menstruasjonsforhold (siste menstruasjon, utflod, prevensjon, mulighet for graviditet). Medikamenter – NSAIDs, steroider. Stimulantia – Alkoholmisbruk.

Smertedebutens betydning
Hyperakutt: Sterke smerter som kommer som «lyn fra klar himmel» tyder på organruptur, blødning, akutt iskemi (infarkt, torsjon). Raskt økende intensitet: Kan være tegn på nyrestein, gallestein, pankreatitt eller ileus. Gradvis smertedebut (timer): Typisk for inflammatoriske tilstander som appendisitt, kolecystitt, salpingitt eller divertikulitt.

Smertekarakterens betydning
Dump = visceral smerte: Tyder på utvidelse eller kontraksjon av et hulorgan.
Skarp smerte: Typisk for affeksjon av peritoneum, diafragma eller mesenteriet.

Smerteforløpets betydning
Intermitterende smerter: Oppstår ved utvidelse eller kontraksjon av et hulorgan (ev. foran en obstruksjon). Vanlig ved tarmkolikk, galle- og nyresteinsanfall, eller uteruskontraksjoner. Konstante smerter: Husk at disse kan variere i intensitet uten at de er kolikksmerter av den grunn. Typisk for inflammasjon eller tumorvekst.

Klinisk undersøkelse
Abdomen
Inspeksjon – Arr, øket omfang, asymmetri, synlige tumores eller peristaltikk, kontusjonsmerker i flanken, herpes zoster-utslett. 
Palpasjon (start i antatt smertefritt område)- Motstand og hardhet, direkte- og indirekte palpasjonsømhet, direkte- og indirekte slippømhet, forstørrede organer eller patologiske oppfylninger, bankeømme nyrelosjer, hernier (ved bruk av bukpressen/stående).  Perkusjon – Dempning. Luftfylte tarmsegmenter? Ascites (eller blod i bukhulen?) 
Auskultasjon – Tarmlyder tilstede eller ikke, stenoselyder, karakter (rikelige, livlige, forserte, klingende). Ileopsoas tegn: Fleksjon av høyre hofte (ev. mot motstand) utløser abdominalsmerte. evt. sette seg opp uten hjelp av armer. Tyder på irritasjon av iliopsoasmuskelbuken. 
Obturator tegn: Innadrotasjon av høyre hofte utløser abdominalsmerte.Ved patologi i lille bekken.
Murphys tegn: Palpatorisk smerte under høyre kostalbue ved inspirasjon v/cholecystitt.

Annet
Generell beskrivelse: Allmenntilstand, smertepåvirket (ubevegelig, motorisk urolig). BT, puls, respirasjon (overfladisk, puster med magen), temperatur. Hud/hender: ikterus, andre tegn på leversvikt, lymfeknutesvulst, hydreringstilstand. Eksplorasjon (Obligatorisk): oppfylninger, hemofec, farge på avføringen (avfarget, melena), friskt blod, slim, ømhet i fossa recto-vesicalis. Helst rektovaginal eksplorasjon med bimanuell palpasjon (utflod, ruggeømhet, ømhet svarende til adnexene).

Smertevurdering ved palpasjon
Husk å palpere først de regioner som ligger lengst vekk fra området pasienten angir som mest smertefullt. Det er avgjørende å være svært lett på hånden dersom man skal kunne lokalisere punctum maximum i buken hos en smertepåvirket pasient.
Direkte trykkømhet: Lokalisert direkte trykkømhet tyder på en avgrenset inflammatorisk prosess som ikke affiserer peritoneum (forutsatt at man ikke finner indirekte trykkømhet eller slippømhet).
Indirekte trykkømhet/direkte slippømhet/indirekte slippømhet: Tyder alle på lokalisert affeksjon av peritoneum over den patologiske prosessen. Indirekte trykkømhet/slippømhet betyr at smerter med samme lokalisasjon som ved direkte trykk/slipp blir fremprovosert ved trykk/slipp også andre steder i abdomen. Må ikke forveksles med generalisert trykkømhet/slippømhet. Det kan være til hjelp å perkutere ut punctum maximum (PM) ved lokalisert peritoneal irritasjon.
Generalisert trykk- og slippømhet: Tyder på en generalisert irritasjon av peritoneum. Oftest kombinert med muskulær defense (involuntær abdominal muskelkontraksjon).

Smertelokalisasjonens betydning
Diffus smerteutbredelse: Generalisert peritonitt, tidlig appendicitt, ileus, mesenterialkarsokklusjon, kolitt, gastroenteritt.
• Venstre hypokondrium: Gastritt, ulcus pepticum, ulcus perforatum, pankreatitt, miltpatologi, nyrepatologi, colontumor (venstre fleksur).
• Epigastriet: Øsofagitt, hiatushernie (inkarserert), gastritt, ulcus pepticum, ulcus perforatum, pankreatitt.
• Høyre hypokondrium: Galleblære-/gallegangspatologi, pankreatitt, gastritt, ulcus perforatum, appendisitt (atypisk leie), graviditet (XU), hepatitt, subfrenisk abscess, nyrepatologi, colontumor (høyre fleksur).
• Venstre lateral og inguinalregion: Divertikulitt, uretersten, salpingitt, rupturert ovarialcyste, torkvert ovarialcyste, ekstrauterin graviditet, inkarserert hernie.
• Symfyseregionen: Urinretensjon, cystitt, endometritt.
• Høyre lateral og inguinalregion: Appendisitt, mb Crohn, uretersten, salpingitt, rupturert ovarialcyste, torkvert ovarialcyste, ekstrauterin graviditet, inkarserert hernie.
• Ekstraabdominale differensialdiagnoser: Hjerteinfarkt, basal pneumoni, perikarditt, costafraktur, diabetes mellitus, feber hos små barn.
• «Gynekologisk» akutt abdomen: Salpingitt, ovarialcyste (torkvert, rupturert), torkvert adneks, ovulasjonssmerter, corpus luteum-cyste med blødning, spiralsmerter, ekstrauterin graviditet.(se egne kapitler).

Referert smerte
• Galleblære/galleganger: Høyre skulderblad.
• Diafragmairritasjon: Høyre eller venstre skulder.
• Pancreas: Rygg/mellom skulderbladene

Supplerende undersøkelser
• Hb, SR, Hv, CRP, Trc, Na, K, Cl, Ca, albumin, total protein, glukose, amylase, (lipase), bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, kreatinin, (s-HCG).
• Urin: Stix, mikro, evt. bakteriologi. Graviditetstest. EKG (NB! Hjerteinfarkt)
• Blodgruppe/forlik.
• Rtg. oversikt abdomen. Fri luft (perforasjon), væskespeil og dilaterte tarmslynger (ileus), tarmdilatasjon (kolitt, volvulus, ileus), røntgentette konkrementer (nyrestein, gallestein), pankreasforkalkninger (residiverende pankreatitter, rikelig avføring (obstipasjon).
• Ultralyd abdomen. Stein i galleblæren ses lett, koledochus- og ureterkonkrementer dårlig. Hydronefrose og nyreparenkymlesjoner påvises, sjeldnere nyrestein. Aortaaneurisme kan vises, lokaliseres og kvantiteres. Enkelte andre vaskulære katastrofer kan også påvises (portatrombose)
• Rtg. thorax: Basal pneumoni kan påvises, og kreves ofte preoperativt uansett.
• CT abdomen: Viser tumores, væskelokulamenter, ascites, karpatologi.
• CT angiografi/MR angiografi: Ved mistanke om vaskulære katastrofer
• Rtg. urografi. Kan være aktuelt også på kveldstid ved typisk sykehistorie og funn.
• Rtg. tarmpassasje. Som oftest etter at rtg. oversikt abdomen har gitt mistanke om passasjehinder.

Differensialdiagnoser
• Appendisitt: 1-2 døgns sykehistorie, kvalme, anoreksi, søvnløshet, smerte i epigastriet/periumbilikalt/diffust, senere smertevandring til McBurneys punkt. Direkte- og indirekte slippømhet svarende til McBurneys punkt mellom umbilicus og crista.. Ømhet oppad mot høyre ved rektaleksplorasjon. Positiv psoastest. Subfebril/febril. Hovedsakelig en klinisk diagnose, men ultralyd abdomen kan påvise appendisittisk infiltrat.
• Mesenteriell adenitt: Lar seg ikke klinisk skille fra appendisitt. Diagnosen stilles under operasjonen.
• Ulcus perforatum (ventrikkel eller duodenum): Hyperakutte – akutte, skarpe smerter, evt. smertevandring eller tofasisk forløp (pga. tildekning av perforasjonen med oment initialt), lokalisert til venstre hypokondrium/epigastriet, men blir senere en generalisert peritonitt. Smertene forverres ved dyp inspirasjon og bevegelse. Pasienten sjelden < 15 år. Blek, klam, sterkt smertepåvirket, «bretthard abdomen», ligger stille i sengen. Rtg. oversikt abdomen: Fri luft (50%). evt. rtg. tarmpassasje med gastrografin dersom pasientens tilstand er stabil.
• Kolecystitt: Smerter, kvalme, brekninger, fettintoleranse, feber, subkostal palpasjonsømhet, lokalisert peritoneal irritasjon, referert smerte til hø. skulderblad, ikterus. Ultralyd lever/galleganger. Ved leverprøveutfall er MRCP eller ERCP aktuelle undersøkelser for å påvise gallestein. Obs – galleblærestein er en vanlig
    asymptomatisk tilstand, ikke nødvendigvis årsak til pasientens symptomer.
• Gallegangsstein: Smerteanfall, lys avføring, mørk urin, ikterus, pankreatitt. Obs. Ultralyd er upålitelig ved stein i gallegangene. MRCP sikrer som regel diagnosen (aktuelt ved negativ ultralyd og staseparametre), unntatt ved små innkilte konkrementer. God effekt av spasmolytika (unngå morfin).
• Kolangitt: evt. steinsmerter -> se gallegangsstein. Infeksjonstegn og evt. peritonitt i tillegg.
• Akutt pankreatitt: Sjelden < 20 år, Forhøyet amylase, evt. Ca+. Alkohol og gallestein viktigste årsaker.
• Mekanisk ileus: Tidligere operasjon, hernie, kreft (sjelden <40 år). Intervallsmerter, luftsmerter, kvalme/oppkast (etterhvert fekulent), manglende luft/fecesavgang. Utspilt buk, klingende tarmlyder (økt under knipene), evt. tumores, hernier (OBS brokkporter). Rtg. oversikt abdomen: Utspilte, stående tarmslynger, sammenfall nedenfor stenosen, væskespeil med nivåforskjell. Rtg. tarmpassasje: Sikker ileus ved manglende kontrast i kolon etter 12-16 timer (En subileus kan «løsne» etter denne undersøkelsen).
• Tarmperforasjon: Som ulcus perforatum, men med annen lokalisasjon. Obs v/kjent Mb. Crohn, etter koloskopi mv.
• Strangulasjon: Tidligere operasjon, hernie. Konstante sterke smerter, rask påvirkning av allmenntilstand og økende intensitet av smertene.
• Inkarserert hernie: Ileustilstand, kompromittert blodforsyning til det aktuelle tarmavsnittet, tarmnekrose. Obs tidl. kirurgi.
• Invaginasjon: Barn < 2 år. NB! Fare for strangulasjon.
• Volvulus: Rtg. oversikt abdomen gir vanligvis diagnosen
• Tarmiskemi: (Infarkt, strangulasjon). Kan presentere seg som akutt kolitt.
• Fulminant kolitt: (Ulcerøs kolitt, mb. Crohn, pseudomembranøs kolitt (Clostridium difficile), infeksiøs kolitt (Shigella, Salmonella, E.coli, Campylobacter, Yersinia). Mer enn 6-10 blodige diaréer/døgn, temperatur >38-38,5 i mer enn to døgn, puls > 90-100, Hb < 10,0-11,0 g/100ml.
• Gastroenteritt: Vanlig differensialdiagnose til appendisitt. Diaré, protrahert forløp, lignende symptomer hos andre i familien.
• Gynekologiske lidelser: Ekstrauterin graviditet, torkvert/rupturert ovarialcyste, salpingitt, endometritt.
• Divertikulitt, betennelse i Meckels divertikkel, Mb Crohn, hepatitt, mesenterialkarsokklusjon, subfrenisk abscess, miltpatologi, nyrepatologi, uretersten, urinretensjon, cystitt.
• Hjerteinfarkt, basal pneumoni, perikarditt, costafraktur, abdominalt aortaaneurisme, diabetes mellitus, feber hos små barn.

Akuttbehandling
• FASTE.
• Sjokkprofylakse. Væske intravenøst, ev sjokkbehandling ved truende eller manifest sirkulasjonssvikt. Overvåkning.
• Smertestillende. Generelt bør man avstå fra smertebehandling ved abdominalsmerter av ukjent årsak pga, fare for å maskere en alvorlig utvikling. I tillegg kan videre diagnostikk bli vanskeliggjort. Ved mistanke om steinproblematikk kan man forsøke f.eks. Voltaren 50 mg i.m.
• Duodenalsonde med aspirasjon ved mistanke om ileus eller perforasjon. Rektumsonde ved tegn på mye tykktarmsluft.
• Syrehemning v/mistanke om ulcus-relatert problematikk.
• Antibiotikabehandling f.eks. doxycyklin 200 mg x1 i.v. + metronidazol 500mg x3 i.v. kan vurderes ved høye infeksjonsparametre NB! Ikke glem prøver til dyrkning før oppstart.
• Ventrikkelaspirasjon v/sannsynlig akutt operasjon.

Side-alternativer

Bokhandel
Bestill Nevrokirurgi!

Nevrokirurgi

Les mer/Bestill

Bestill turnuslegeboka 2010! Turnuslege-
boka 2010

Les mer/Bestill
Bestill Ullevål metodebok! Metodebok
for Ortopedisk Senter, Ullevål Sykehus

Les mer/Bestill
Bestill Håndkirurgiboka! Håndkirurgi
Boka for Håndkirurgikurset
Les mer/Bestill
Bestill forstå EKG! Forstå EKG

Les mer/Bestill
Bestill Protesekirurgiboka! Protesekirurgi
Boka for Røroskurset
Les mer/Bestill
Bestill Oppdalsboka! Bruddbehandling
Boka for Vossakurset
Les mer/Bestill
Bestill Oppdalsboka! Avansert
bruddbehandling

Boka for Oppdalskurset
Les mer/Bestill
Bestill Metodebok i skadebehandling! Metodebok i skadebehandling
Les mer/Bestill
Kjøp boka! Å leve med psykisk lidelse og rusmisbruk
Les mer/Bestill