Akutt astma
av Harald Mellem
—
sist endret
20.07.2008 - 13:09
Klinikk
Preget av akutt dyspnoe, forlenget pipende ekspirium og hoste. Ofte angst/panikk
Anamnese
Utløsende faktorer? Infeksjon? Allergiutløst? Eksponeringer? Tobakk? Brukt forebyggende astmamedisin. Compliance?
Klinisk undersøkelse
Hviledyspné, takypné (>25/min), takykardi (>110/min), forlenget ekspirium, pipelyder, evt. cyanose. «Stille lunger» kan være uttrykk for alvorlig obstruksjon, (mer vanlig ved langtkommen KOLS) PEF kan gjøres ved innleggelse, men ikke ved svær dyspnoe. Øvrige lungefunksjonsundersøkelser gjøres ikke i akutt fase.
Supplerende undersøkelser
• Arterielle blodgasser,
• Rtg. thorax
• Infeksjonsstatus,
• Bakteriologisk prøvetaking, dyp neseprøve/ekspektorat.
• S-teofyllin v/innkomst (om nødvendig). For øvrig blodprøver i henhold til klinikk.
Differensialdiagnoser
• KOLS med akutt forverring
• Asthma cardiale (EKG, anamnese, auskultasjon, rtg. thorax),
• Pneumoni (CRP, auskultasjon, rtg. thorax)
• Lungeemboli (arteriell blodgass, D Dimer, auskultasjon, rtg thorax, CT thorax med LE protokoll, lungescintigrafi)
• Hyperventilasjon (arteriell blodgass, anamnese)
• Pneumothorax (auskultasjon, rtg. thorax),
• Luftveisobstruksjon av annen årsak, f.eks. fremmedlegeme, aspirasjon.
Behandling
Angstkomponenten kan være betydelig ved alvorlige pustevansker, sedativa er relativt kontraindisert. Profesjonell, kompetent behandling og adferd av medisinsk personell er som regel den beste beroligende behandling.
Oksygen
Disse pasientene kan være hypoksiske og O2-tilførsel, f.eks. 5-10 l/min kan gis da astmapasienter hyperventilerer uten tendens til CO2 retensjon bortsett fra i ekstreme situasjoner. Men obs. ved kronisk respirasjon
Inhalasjonsbehandling
Ventoline 2,5-5 mg (finnes som ferdige endosebeholdere á 1,25, 2,5 og 5 mg) og gis på forstøver med 7-10 l/min O2 (ev. luft ved CO2 -retensjon). Kan gjentas hver 4.-6. time. Alternative beta2-agonister er Bricanyl, Salbuvent, Berotec. Atrovent gis ofte i tillegg på forstøver, f.eks. 20-40 dråper (0,25-0,5 mg). Hos små barn foretrekkes ofte racemisk adrenalin istedenfor beta2-stimulatorer, f.eks. Vaponefrin 20 mg/ml: 0,1 – 0,4 ml fortynnes ad 2 ml med isotont NaCl, inhaleres forstøvet.
Kortikosteroider
Solu-Cortef 250 mg i.v. som støtdose, deretter Prednisolon 15-30 mg x 2 per os (ved hjertesvikt vurder evt Solu-Medrol som er uten mineralkortikoideffekt). Reduseres gradvis til 0 eller til pasientens vanlige dose-ring etter ca. 1 uke. Vurder profylaktisk syrehemming ved ulcus i anamnesen. Inhalasjonssteroider har vanligvis ingen plass i akuttbehandlingen.
Teofyllin
• Ovenstående behandling er viktigst og det er dokumentert at det ikke er noen sikker tilleggseffekt av teofyllin i tillegg til ovenstående. Teofyllin er imidlertid et annet farmakologisk prinsipp og en etablert behandlingsmetode som kan gi gevinst ved spesielt vanskelige pasienter .
• Støt iv: Kan gis til de som ikke allerede er forbehandlet med teofyllin eller beslektede preparater: 300 mg (5 mg/kg) teofyllin i 100 ml 5% glukose i.v. på 10-20 min. (Aminofyllin/teofyllamin noe mindre potent enn teofyllin med en faktor på 0,8). Hvis pasienten allerede står på teofyllaminpreparater, gis redusert eller ingen støtdose.
• Infusjon: 0,5-0,75 mg teofyllin/kg/time, f.eks. 500 mg teofyllin i 500 ml 5% glukose: 30-50 ml/time. Obs. legemiddelinteraksjon. (Hjertesvikt, erythromycin, cimetidin gir øket serumkonsentrasjon av teofyllin). Store individuelle forskjeller i eliminasjonsrate – se på tidligere peroral dosering! Teofyllinkonsentrasjon i serum (optimalt 55-110 µmol/l) tas iallfall etter 1-2 døgns infusjon.
Forsiktighet ved redusert leverfunksjon, hjertesvikt. Overdosering kan gi kramper, hypotensjon og alvorlige arytmier.
Terbutalin
Evt. supplere med terbutalin iv (Bricanyl) 2,5 – 5 µg/min (2,5 mg i 500 ml glukose 5% gitt som 30 ml/t svarer til 2,5 µg/min). En kan blande teofyllin og Bricanyl i samme drypp, evt. med redusert dose av begge. Man kan evt. gi Bricanyl 0,25 – 0,5 mg s.c. eller halve dosen langsomt i.v. og halve s.c.
Væske
Pasientene kan være dehydrerte med seigt slim. Man bør derfor vurdere å gi væsketilskudd i.v.
Antibiotika
Vanligvis ikke indisert ved astmaanfall, med mindre det foreligger sannsynlig bakteriell infeksjon. I utgangspunktet preparatvalg som ved pneumoni ellers, men hos eldre med kronisk lungesvikt, velges ofte bredspektrede antibiotika.
Fysioterapi
Kan være nyttig for hjelp til slimmobilisering.
Respiratorbehandling
Er aktuelt ved utmattelse/økende respirasjonssvikt. Svært dårlige pasienter bør observeres på overvåkningspost/intensivavdeling. Respirator bør has i beredskap ved alvorlige anfall. CPAP/BIPAP overtrykksventilasjon med maske er neppe indisert ved akutt alvorlig astma (men kan være aktuelt hos KOLS pasienter med akutt forverring). (Ved langtkommet KOLS hvor man er i tvil om det er riktig med intubering/respirator må en ta hensyn til om det er forbedringspotensiale (for eksempel en pneumoni som lar seg behandle) og det er viktig med opplysninger om tidligere funksjonsnivå/lungefunksjon).
Preget av akutt dyspnoe, forlenget pipende ekspirium og hoste. Ofte angst/panikk
Anamnese
Utløsende faktorer? Infeksjon? Allergiutløst? Eksponeringer? Tobakk? Brukt forebyggende astmamedisin. Compliance?
Klinisk undersøkelse
Hviledyspné, takypné (>25/min), takykardi (>110/min), forlenget ekspirium, pipelyder, evt. cyanose. «Stille lunger» kan være uttrykk for alvorlig obstruksjon, (mer vanlig ved langtkommen KOLS) PEF kan gjøres ved innleggelse, men ikke ved svær dyspnoe. Øvrige lungefunksjonsundersøkelser gjøres ikke i akutt fase.
Supplerende undersøkelser
• Arterielle blodgasser,
• Rtg. thorax
• Infeksjonsstatus,
• Bakteriologisk prøvetaking, dyp neseprøve/ekspektorat.
• S-teofyllin v/innkomst (om nødvendig). For øvrig blodprøver i henhold til klinikk.
Differensialdiagnoser
• KOLS med akutt forverring
• Asthma cardiale (EKG, anamnese, auskultasjon, rtg. thorax),
• Pneumoni (CRP, auskultasjon, rtg. thorax)
• Lungeemboli (arteriell blodgass, D Dimer, auskultasjon, rtg thorax, CT thorax med LE protokoll, lungescintigrafi)
• Hyperventilasjon (arteriell blodgass, anamnese)
• Pneumothorax (auskultasjon, rtg. thorax),
• Luftveisobstruksjon av annen årsak, f.eks. fremmedlegeme, aspirasjon.
Behandling
Angstkomponenten kan være betydelig ved alvorlige pustevansker, sedativa er relativt kontraindisert. Profesjonell, kompetent behandling og adferd av medisinsk personell er som regel den beste beroligende behandling.
Oksygen
Disse pasientene kan være hypoksiske og O2-tilførsel, f.eks. 5-10 l/min kan gis da astmapasienter hyperventilerer uten tendens til CO2 retensjon bortsett fra i ekstreme situasjoner. Men obs. ved kronisk respirasjon
Inhalasjonsbehandling
Ventoline 2,5-5 mg (finnes som ferdige endosebeholdere á 1,25, 2,5 og 5 mg) og gis på forstøver med 7-10 l/min O2 (ev. luft ved CO2 -retensjon). Kan gjentas hver 4.-6. time. Alternative beta2-agonister er Bricanyl, Salbuvent, Berotec. Atrovent gis ofte i tillegg på forstøver, f.eks. 20-40 dråper (0,25-0,5 mg). Hos små barn foretrekkes ofte racemisk adrenalin istedenfor beta2-stimulatorer, f.eks. Vaponefrin 20 mg/ml: 0,1 – 0,4 ml fortynnes ad 2 ml med isotont NaCl, inhaleres forstøvet.
Kortikosteroider
Solu-Cortef 250 mg i.v. som støtdose, deretter Prednisolon 15-30 mg x 2 per os (ved hjertesvikt vurder evt Solu-Medrol som er uten mineralkortikoideffekt). Reduseres gradvis til 0 eller til pasientens vanlige dose-ring etter ca. 1 uke. Vurder profylaktisk syrehemming ved ulcus i anamnesen. Inhalasjonssteroider har vanligvis ingen plass i akuttbehandlingen.
Teofyllin
• Ovenstående behandling er viktigst og det er dokumentert at det ikke er noen sikker tilleggseffekt av teofyllin i tillegg til ovenstående. Teofyllin er imidlertid et annet farmakologisk prinsipp og en etablert behandlingsmetode som kan gi gevinst ved spesielt vanskelige pasienter .
• Støt iv: Kan gis til de som ikke allerede er forbehandlet med teofyllin eller beslektede preparater: 300 mg (5 mg/kg) teofyllin i 100 ml 5% glukose i.v. på 10-20 min. (Aminofyllin/teofyllamin noe mindre potent enn teofyllin med en faktor på 0,8). Hvis pasienten allerede står på teofyllaminpreparater, gis redusert eller ingen støtdose.
• Infusjon: 0,5-0,75 mg teofyllin/kg/time, f.eks. 500 mg teofyllin i 500 ml 5% glukose: 30-50 ml/time. Obs. legemiddelinteraksjon. (Hjertesvikt, erythromycin, cimetidin gir øket serumkonsentrasjon av teofyllin). Store individuelle forskjeller i eliminasjonsrate – se på tidligere peroral dosering! Teofyllinkonsentrasjon i serum (optimalt 55-110 µmol/l) tas iallfall etter 1-2 døgns infusjon.
Forsiktighet ved redusert leverfunksjon, hjertesvikt. Overdosering kan gi kramper, hypotensjon og alvorlige arytmier.
Terbutalin
Evt. supplere med terbutalin iv (Bricanyl) 2,5 – 5 µg/min (2,5 mg i 500 ml glukose 5% gitt som 30 ml/t svarer til 2,5 µg/min). En kan blande teofyllin og Bricanyl i samme drypp, evt. med redusert dose av begge. Man kan evt. gi Bricanyl 0,25 – 0,5 mg s.c. eller halve dosen langsomt i.v. og halve s.c.
Væske
Pasientene kan være dehydrerte med seigt slim. Man bør derfor vurdere å gi væsketilskudd i.v.
Antibiotika
Vanligvis ikke indisert ved astmaanfall, med mindre det foreligger sannsynlig bakteriell infeksjon. I utgangspunktet preparatvalg som ved pneumoni ellers, men hos eldre med kronisk lungesvikt, velges ofte bredspektrede antibiotika.
Fysioterapi
Kan være nyttig for hjelp til slimmobilisering.
Respiratorbehandling
Er aktuelt ved utmattelse/økende respirasjonssvikt. Svært dårlige pasienter bør observeres på overvåkningspost/intensivavdeling. Respirator bør has i beredskap ved alvorlige anfall. CPAP/BIPAP overtrykksventilasjon med maske er neppe indisert ved akutt alvorlig astma (men kan være aktuelt hos KOLS pasienter med akutt forverring). (Ved langtkommet KOLS hvor man er i tvil om det er riktig med intubering/respirator må en ta hensyn til om det er forbedringspotensiale (for eksempel en pneumoni som lar seg behandle) og det er viktig med opplysninger om tidligere funksjonsnivå/lungefunksjon).
