Om undersøkelsen

Status presens

Forslagene til formulering er tenkt som huskelister over hvilke undersøkelser som skal gjennomføres under hvert punkt, samtidig som de er nyttige ved dikteringen av normalfunn. Det er her svært viktig å ikke diktere undersøkelser man ikke har gjennomført. Dette er ikke så selvsagt som det kan virke. Undersøkelsene behøver ikke gjennomføres i nevnte rekkefølge. Det kan imidlertid være nyttig å følge en liste til man får rutine. Det vil her ikke være rom for en detaljert beskrivelse av alle undersøkelser, men i stedet legges vekt på praktiske tips. Noe mer utfyllende står det i organkapitlene, men hver enkelt må søke informasjon om generell undersøkelsesmetodikk i lærebøker i propedeutikk. Enkelte spesielle undersøkelser blir beskrevet i egne kapitler i boken.

Generell beskrivelse
XX år gammel mann/kvinne, normalt hold, god allmenntilstand. Utseende passende til alder. Kommer gående til undersøkelsen. Våken, klar, samarbeider godt. Ingen plager i øyeblikket.
Den generelle beskrivelsen er svært viktig. Man glemmer lett å ta seg tid til virkelig å inspisere pasienten – og til å ta stilling til det man ser. Mye viktig informasjon som er lett tilgjengelig blir oversett. Tenk på dette når du dikterer – Kan du se for deg pasienten? Kan den som leser det du dikterer også? Blodtrykk, puls, respirasjon, temperatur: Ofte er dette opplysninger som innhentes av andre, men du er ansvarlig for at de er korrekte. Husk at rektaltemperatur er eneste brukbare mål. Øretemperaturmålere må vurderes med skepsis.  Blodtrykk kan med fordel måles gjentatte ganger. Vurder pulsens karakter og kvalitet, i tillegg til frekvensen. Dette gjøres best ved palpasjon av a. carotis. I tillegg bør vurderingen av pulsen sammenholdes med frekvens og rytme på  EKG og med auskultasjonen av hjertet. Husk at puls ikke alltid er lik hjertefrekvens. Den «pulsen» som føres opp av pleiepersonale leses ofte av direkte fra monitoreringsutstyr, men dette er i virkeligheten hjertefrekvens. Tell respirasjonsfrekvens uten at pasienten er klar over hva du teller (f.eks. mens du fortsatt «tar pulsen». Legg også merke til evt. bruk av aksessoriske respirasjonsmuskler. Ofte vil pasientens høyde og vekt oppgis av pasienten selv. Det er strengt tatt ikke korrekt å diktere dette i journalen dersom ikke målingen er foretatt etter innleggelsen. Oppgitt vekt kan i noen tilfelle aksepteres, men ikke der problemstillingen kan ha sammenheng men væskebalansen i kroppen (hjertesvikt, nyresyk dommer, alvorlig syke pasienter m.m.). Her vil man ofte ønske daglig eller regelmessig måling, da er det viktig at utgangspunktet er korrekt.

Hud/hender
Intet exanthem eller generell glandelsvulst. Ingen xanthomknuter eller xanthelasmer.
Selv om dette punktet står oppført først kan man ikke gjøre seg ferdig med det før man har undersøkt hele pasienten. Det er mest naturlig å vurdere huden fortløpende etterhvert som man gjør de andre undersøkelsene. Det kan da lett bli spørsmål om hvor det er naturlig å diktere funn gjort på huden. Skal f.eks. atrofiske hudforandringer på begge bena dikteres under dette punktet? En grei regel å holde seg til er at generaliserte forandringer dikteres her, mens lokaliserte forandringer dikteres under det respektive punktet. Xantomknuter (oftest på håndledd/fingre) og xanthelasmer (oftest på øyelokk) beskrives her, som uttrykk for en generell tilstand (hyperlipidemi).
Caput
Pupiller: Runde og egale med symmetrisk lysreaksjon og akkomodasjon. Klare papillegrenser ved ophtalmoskopi.
Beskriv form og størrelse samt lysreaksjon direkte og indirekte og akkomodasjonsreaksjon på nærinnstilling (konvergens og miose). Spesiell patologi ved øynene (blødninger, fordunklinger, skotomer) tas med her. øyenbunn beskrives i eget punkt hvis det er relevant. Skal være med ved mistenkt hypertensjon, atherosklerose, apopleksi, samt ved hodepine og synsforstyrrelser. Gjør det til en god regel å oftalmoskopere alle – da kan du lettere vurdere patologi.
Cavum oris: Rene bleke slimhinner uten belegg, ingen føtor. Egne tenner.
Cavum oris skal alltid beskrives. Se etter tannstatus, beskriv proteser, belegg på slimhinnene, særlig på tung-en. Svelgtonsiller og bakre svelgvegg er først og fremst relevant ved øvre luftveisinfeksjoner. Bakre rhinoskopi gjøres ikke rutinemessig.
Collum
Collum: Ingen venestuvning eller glandelsvulst. Ingen stenoselyd over carotider. Intet palpabelt struma.
Plasser overkroppen i 45° vinkel for å vurdere grad av venestuvning. Dette gir et godt inntrykk av sentralt venetrykk (jf. hemodynamisk vurdering). Lytt etter stenoselyd bilateralt, men kontroller først at det er puls! Du må også vurdere evt. lyd i forhold til evt. hjertebilyder (lokal v. meddelt lyd) Thyroidea palperes enklest med begge hender bakfra, med og uten svelging. Gjøres enklest når du har satt pasienten opp for å auskultere lungenes bakflate.
(Thorax)
Thorax: Symmetrisk i form og bevegelighet. Ingen myalgier.
Se på symmetri og evt. deformitet (traktbryst, tønneform, columnabetingede deformiteter). Thoraxmyalgier og evt. palpasjonsømhet over sternocostalleddene (Tietzes syndrom) beskrives her.
(Mammae)
Normalvariasjonen er stor, let etter asymmetri ved inspeksjon og palpasjon.
Cor
Rene toner, regelmessig aksjon, ingen hørbare bilyder. Ingen pulsdeficit.
Palpasjon kan påvise kardiomegali, perkusjon er lite nøyaktig. Auskulter systematisk, og sett pasienten opp! Fjern BH og bluser, det gir forstyrrende lydartefakter!
Pulm
Sonor perkusjonslyd, vesikulær respirasjonslyd, ingen fremmedlyder.
La pasienten sette seg opp, få hjelp om nødvendig. Hoste noen ganger først! Noen astmatikere får hostekuler av forsert respirasjon, disse bør puste normalt (det er endelig nok likevel). 
(Columna)
Inngår ikke i standard undersøkelse, men kan ha betydning både pga. strukturelle forandringer (redusert lungekapasitet pga. skoliose) og ved nevrologiske problemstillinger og mulig «refererte» symptomer, smerte eller funksjonsnedsettelse pga. nerverotaffeksjon.
Abdomen
Abdomen: Normalkonfigurert, bløt og uøm. Ingen palpable tumores eller oppfylninger, ingen palpabel hepatosplenomegali. Normale tarmlyder, ingen stenoselyder. Ingen bankeømhet over nyrelosjer, ingen tegn til brokk. God puls i begge lysker.
Pass på at du er god og varm på hendene, og at pasienten er avslappet, med hendene langs siden. Start undersøkelsen i et område av buken som du antar ikke er ømt. Ta deg tid, ellers blir palpasjonen lett verdiløs.
Eksplorasjon
Eksplorasjon: Upåfallende analregion. Normal sfinktertonus, tom ampulle. Prostata normalkonfigurert med bevart midtfure.
Gjennomfør rektaleksplorasjon hos alle pasienter der du ikke har god grunn til å la være. Bør alltid gjøres ved buksmerter, ved diaré eller obstipasjon, anemi, malignitetsmistanke, og hos menn over 50 år. Beskriv også perianalregionen.
(Genitalia)
Ekstremiteter
Her beskrives generaliserte forandringer, først og fremst hudforandringer, ødemer eller generell atrofi. For øvrig brukes status localis.
Orienterende nevrologi
I den generelle journalen begrenses ofte dette til et minimum. Husk likevel muligheten for at en normalt beskrevet undersøkelse her (som ellers) kan være et viktig utgangspunkt ved senere innleggelser, der tidligere forhold er relevante (er paresen nytilkommet? Har plantarrefleksen vært invertert før?).
(Status localis)
Dette punktet beskriver vanligvis spesielle lokaliserte funn, i kirurgiske journaler ofte hovedpunktet (f.eks. et brudd eller sår). Beskriv så grundig som mulig, du skal ha god grunn til å f.eks. ikke fjerne en bandasje under undersøkelsen. Flere lesjoner = flere underpunkter.

Generell beskrivelse av en tumor
Lokalisasjon: Nøyaktig posisjon
• Form og størrelse: i cm (frukthøsten kan variere)
• Farge og temperatur
• Ømhet: Ved palpasjon og ellers. Direkte og indirekte.
• Bevegelighet: I forhold til underlag, hud og andre strukturer, pulsasjon.
• Konsistens: Bløt/fast-elastisk/fast/hard. Fluktuasjon?
• Overflate: Jevn vs. ujevn.
• Kant: Veldefinert/dårlig avgrenset, skarp/avrundet, regelmessig/uregelmessig.

Resymé, vurdering og tiltak
Resymeet bør i løpet av et par små avsnitt gi en oversikt over hvilken pasient dette er, hovedpunkter i bakgrunnen og det aktuelle symptombildet, og konklusjonene fra den kliniske undersøkelsen. Denne delen av resymeet bør kunne brukes som innledning i epikrisen. Det bør fremgå hvilket videre opplegg som er iverksatt (diagnostikk og behandling) og hvor pasienten er plassert. evt. konferering om dette bør også dikteres. Endelig bør du tvinge deg til å sette opp en tentativ diagnose og helst 2-3 differensialdiagnoser. Be gjerne om kommentarer på journalopptakene dine. Følg opp pasientene for å se om din tentative diagnose var riktig – be sekretærene sende deg kopi av epikrisen! Følg gjerne med dine egne pasienter på sykehuset også – det er mest å lære av konkrete pasienter som du har et forhold til! Det er minst like lærerikt å se at du tenkte helt feil. Du må som regel selv ta ansvar for at du får slike tilbakemeldinger – ikke overlat læringen til tilfeldighetene. Vær aktiv og gjør krav på instruksjon.