Om anamnesen

Lær deg utenat standard minstekrav til journalopptak – da er du langt på vei til å skrive gode journaler. Husk likevel at journalopptaket må være poengtert og tilpasset den aktuelle problemstillingen. Se ogsŒ organrettede journalforslagene som utgangspunkt (se senere kapitler). Journalen bør dikteres i den rekkefølgen som er beskrevet over, men innhenting av opplysningene må gjøres i den rekkefølgen det er mest naturlig. Det er oftest bra å starte med det aktuelle i anamnesen. Hvis du inn arbeider din egen systematikk er det lettere å huske alt.

Innledning
Innleggelsesdiagnosen er oftest innleggende leges eller din egen tentativ diagnose, Dersom diagnosen er ukjent, brukes stikkord for å beskrive den aktuelle problemstillingen. f.eks. Brystsmerter/Dyspné/Infarkt? Ikke presenter lange differensialdiagnostiske lister her. Opplysninger om innleggende lege og egen lege (m/adresser) er viktig i oppfølgingen av pasienten etter sykehusoppholdet. Det kan være mye ekstraarbeid spart ved epikriseskrivingen dersom disse punktene føres opp allerede ved innleggelsen. I enkelte tilfeller vil det også under sykehusoppholdet være nødvendig å ta kontakt med disse legene, dersom det blir behov for supplerende opplysninger om pasienten. Enkelte pasienter gir dårlige opplysninger – da kan det være svært verdifullt å ta en telefon til innleggende lege eller til pårørende med det samme. Få deres oppfatning av det kliniske forløpet, og få med evt. medikamentopplysninger! NB! Husk taushetsplikten overfor komparenter.
Problemstilling
Under dette punktet skal gis stikkord for innleggelsesgrunnen/problemstillingen. Dette punktet vil være overflødig dersom bakgrunnen fremgår av innleggelsesdiagnosen.
Anamnesen
Anamnesen er som regel ditt viktigste diagnostiske hjelpemiddel; den kliniske undersøkelsen og supplerende prøvetaking vil primært hjelpe deg til å bekrefte mistankene etter anamneseopptaket. Viktige stikkord i forhold til anamneseopptaket er:
  – Dette burde være selvsagt, men er det ikke. Presenter deg selv og evt. andre som er tilstede. Presenter deg for pasienten først, ev pårørende etterpå!
  – Det er av avgjørende betydning at pasienten føler seg trygg på legen. Legen må gi inntrykk av at pasienten har hans/hennes hele og fulle oppmerksomhet, uansett hvor dårlig tid man har. Dette gir deg bedre opplysninger, og vil ofte spare deg mye tid senere. Ikke la det avbryte av telefoner hvis du kan unngå det.
  – La pasienten fortelle fritt en liten stund uten avbrytelser. Spør «Hva er det som plager deg mest?» Oftest vil det pasienten trekker frem i begynnelsen av samtalen være viktige stikkord i en kompleks sykehistorie.

 Ta kontrollen
– Videre i anamneseopptaket må legen i større eller mindre grad ta kontrollen og styre samtalen slik at de enkelte symptomene i tilstrekkelig grad blir penetrert. I tillegg må legen stille en rekke spesifikke spørsmål, som pasienten ikke selv spontant bringer frem opplysninger om. Pass deg for å konkludere for tidlig – hold differensialdiagnosen åpen så lenge du kan!
 Informer!
– Alle pasienter (nesten) har et stort informasjonsbehov. Fortell hvilke funn som er gjort, hva du tror om diagnosen og hva som vil skje av supplerende undersøkelser og behandling. Spør om pasienten har noen spørsmål.

Sosialt
Disse opplysningene har betydning både i forbindelse med selve innleggelsen (marginalt utgangspunkt, utrygghet), og for det videre opplegget som må iverksettes før utskrivning av pasienten, spesielt hos eldre pasienter. Mange innleggelser skyldes en forverring av sosiale, ikke medisinske faktorer. Julen er vanskelig. Yrkesanamnesen kan gi holdepunkter for miljømessige belastninger som kan disponere for sykdom (jf. lungekreft/allergier/astma m.m.). Den vil også gi nyttig bakgrunn for beslutninger om sykmelding, smittevern osv, fordi evt. Funksjonsnedsettelse pga sykdommen kan ses i relasjon til yrkesutøvelse.
Hereditet
Mange sykdommer viser overhyppighet innen slekter. Både arv og felles miljø kan bidra til å forklare dette. Opplysninger som fremkommer om slike sykdommer vil ofte ha betydning både for hvilke diagnoser man overveier initialt, videre utredning og behandling.

Tidligere sykdommer
Dette kan ha stor betydning for forståelsen av den aktuelle problemstillingen. Spør spesifikt om relevante sykdommer. Ta medikamentlisten til hjelp! Tidligere sykdommer dikteres i kronologisk rekkefølge med: Årstall – Diagnose – Behandling – Status nå, selv om det ofte krever betydelig rydding i en springende fremstilling fra pasienten. Legg særlig vekt på sykdommer med direkte relevans for det aktuelle, det vil ofte lede naturlig til neste avsnitt. Få med tilstander som pasienten ikke alltid oppfatter som sykdom (hypertensjon, osteoporose, hyperkolesterolemi)

Aktuelt
«Aktuelt» kan ses på som en egen minijournal i journalen. Systematikk i beskrivelsen er viktig, men aller viktigst er det å få frem alle relevante opplysninger, fra pasient eller komparenter. Disposisjonen under kan være til hjelp for å rydde informasjonen etterpå.
Hovedproblem: Ofte vil pasienten presentere en rekke symptomer/tegn, bekymringer, forklaringer og forventninger. Dette kan fort bli svært uoversiktlig. Prøv sammen med pasienten å definere et hovedproblem eller hovedsymptom – Hvilket symptom fikk pasienten til å kontakte legen? Selvfølgelig kan det være flere enn ett problem/symptom som er helt sentrale. Prøv likevel å prioritere enkelte symptomer du vil spørre detaljert om. Pass på at pasienten forstår hva du spør om – bruk enkle ord! Assosierte symptomer skal også beskrives, men her må du hjelpe til å fokusere på det som kan være relevant.

Symptombeskrivelse
• Debut – tidspunkt, akutt/subakutt/gradvis.
• Forløp – kontinuerlig/intermitterende, varighet av evt. anfall.
• Smertekarakter – stikkende, brennende, sviende, klemmende, dumpe, diffuse, bevegelsestrang.
• Lokalisasjon – lokalisert/diffus/utstråling/referert/forflytning.
• Utløsende faktorer: måltid, tid på dagen, aktivitet, hvile, stilling, bevegelse.
• Påvirkende faktorer – utløsende/forverrende/lindrende.
• Ledsagende eller assosierte symptomer – Avklar også viktige symptomer pasienten ikke har.

Diagnostikken baserer seg ikke minst på fravær av relevante symptomer. Se også egne kapitler for detaljer om hva som er relevante symptomer.
Tidspunkt for debut: Ved gradvis utvikling kan dette være vanskelig å tidfeste. Det kan hjelpe å spørre om når pasienten først tenkte at noe var galt/uvanlig, eller man kan spørre om når pasienten sist følte seg helt frisk. Noen ganger vil pårørende være en mer pålitelig kilde (ingen oppdager icteriske sclera selv)  Dersom plagene har vært langvarige: Spør hvorfor pasienten tok kontakt med legen akkurat nå.
Forløp og status nå: Viktig i den diagnostiske prosessen. Underpunktene sier noe om alvorlighetsgraden. – Påvirket allmenntilstand og nedsatt funksjon peker i retning av at tilstanden er alvorlig. Dersom pasienten har hatt liknende tidligere må det spørres spesielt om tidspunkt, forløp, behandling, resultat av behandlingen og hva som er likt/forskjellig fra det aktuelle. Det er viktig å være klar over om pasientens symptomer er på sitt verste nå, eller om de har vært verre tidligere.
Undersøkelser og behandling så langt: Opplysning om undersøkelser og behandling med resultater kan gi nyttig diagnostisk informasjon og spare pasienten og sykehuset for unødvendige gjentagelser. Vær imidlertid kritisk til denne informasjonen. Undersøkelsene skal gjentas ved usikkerhet angående resultatene. Husk også at tilstanden kan ha forandret seg siden undersøkelsen(e) ble gjennomført.
Pasientens oppfatning av situasjonen: Dette har stor betydning for pasientens informasjonsbehov og forventninger. Spesielt for pasienter fra andre kulturer er dette punktet viktig. Dersom pasientens årsaksforklaring avviker fra vår, kan det oppstå problemer med å få gjennomført behandling og undersøkelser. Mange misforståelser kan unngås eller avklares på et tidlig tidspunkt. Sannsynligheten for at pasienten kan stole på legen og bli fornøyd med behandlingen øker dersom disse opplysningene kommer frem tidlig.

Naturlige funksjoner
Fokuser på endringer som har skjedd i løpet av sykehistorien knyttet til det aktuelle. Finn ut hva som er normalt for pasienten og hva som har endret seg for punktene nedenfor. Avføringsmidler, sovetabletter, beroligende og P-piller kan det være naturlig å spørre om samtidig. Dette er medikamenter som mange av pasientene selv ikke oppfatter som legemidler. Dersom pasienten bruker noe av dette skal det dikteres under medikamentpunktet. Matlyst: Få frem evt. endring i matlyst ved vekttap eller vektøkning. Ved anoreksi – hva er årsaken? Dysfagi? Smerter? Kvalme? Planlagt slanking?
Vannlating: Frekvens, kraft, nokturi, dysuri? Inkontinens? Sosiale problemer pga. lekkasje eller urge?
Avføring: Normalvariasjonen er formidabel – endringer er viktigst, samt problemer knyttet til avførings mønsteret. Husk at «diare» og «treg mage» er svært relative begrep. 
Søvn: Ved problemer: Hva er årsaken? Smerter? Engstelse? Inkontinens? Dårlig IKEAmadrass?
Menstruasjonsforhold: Graviditetspotensiale? Spør om blødninger også hos ikke-menustruerende.og evt. Manglende eller irregulære blødninger.
Seksualliv: Pasienten forventer slike spørsmål – ikke gjør det vanskeligere enn nødvendig! Prevensjon? Smitteeksponering? Medikamentbivirkninger?

Stimulantia
Tobakk, alkohol, medikament-/stoffmisbruk. Husk at disse temaene tas opp for å avklare en sykdom, ikke av moralhensyn. Hvis du selv legger moralske føringer på dette, vil du ofte ikke få brukbare svar heller. Lag gjerne din egen systematikk for å få frem disse opplysninger om alkohol eller stoffbruk. Et forslag til fremgangsmåte kan være å spørre pasienten om han eller hun bruker alkohol (ja/nei). Dersom nei, må man spørre om dette betyr totalavhold, og i tilfelle hvorfor. Dersom pasienten bruker alkohol kan CAGE-spørsmålene brukes. Hvis alkoholbruk er relevant, er det også nyttig å estimere forbruket pr uke.

CAGE kontrollspørsmål om alkohol:
Har du noen gang følt at du burde redusere bruken av etanol? (Cut down)
Har du noen gang blitt kritisert for din bruk av etanol? (Annoyed)
Har du fått dårlig samvittighet for din bruk av etanol? (Guilt)
Har du noen gang reparert neste dag for å komme i bedre form? (Eyeopener)

To eller flere positive svar angir sannsynlig alkoholmisbruk (sensitivitet 76%, spesifisitet 86%)

Alkoholinnhold:
1 liter øl:        40 g alkohol
1 fl vin:        72 g alkohol
1/fl sprit:        120 g alkohol
Faregrense: 40g/dag for menn, 20g/dag for kvinner

Medikamenter
Svært viktig med korrekte og fullstendige opplysninger. Hvis pasienten ikke kan gi svar må du oppsøke pårørende eller egen lege. Du kan også som regel ta en titt i håndvesken hvis du spør først. Pass på at du har fått frem grunnlaget for alle medikamentene under tidligere sykdommer eller aktuelt. Spør spesielt om pasienten tar medisinene som anvist. Dersom pasienten selv ikke kan gjøre rede for dette, må du finne ut hvordan medisinene administreres (pårørende, hjemmesykepleie, dosett etc.). Tenk på at feil bruk av medisinene i seg selv kan være årsak til pasientens tilstand.
Allergier
Alle allergier må spesifiseres: Hvilke stoff, hvilke reaksjoner? De fleste pasienter husker alvorlige reaksjoner godt! Slik får du også frem reaksjoner som representerer allergi, men bivirkninger (diare pga. antibiotika, magesmerter NSAIDs, svimmelhet pga. antihypertensiva). Verifiser allergier som er angitt i journalen (også de med rødt på utsiden) – noen av dem er anført på sviktende grunnlag!
 
Faregrense: 40g/dag for menn, 20g/dag for kvinner