Mal for journal
Personalia Diagnose: tentativ (med «?») eller verifisert Innleggende og egen lege: m/adresse Journal ved:
Problemstilling
En setning om hovedpoenget med innleggelsen
Sosialt
Sivil status, yrke/økonomi, boforhold (etg.), daglig funksjon, nettverk, hjelp og hjelp-behov.
Hereditet
Hjerte-kar sykdom, kreft, diabetes, annet, evt. dødsårsak.. hos foreldre, søsken, barn.
Tidligere sykdommer
Spør eksplisitt om sykehusopphold, operasjoner, lange sykmeldingsperioder.Ufør? pga hva?
Aktuelt
Grundig
symptombeskrivelse: Debut, utvikling og varighet, status.
Undersøkelser og evt. behandling så langt: Resultat. Pasientens
oppfatning av situasjonen.
Naturlige funksjoner
Vannlating:
Avføring: Avføringsmidler. Matlyst: Vektendring. Søvn: Sovetabletter,
beroligende. Menstruasjonsforhold med datoer; Mulighet for graviditet.
Seksualfunksjon: Prevensjon.
Stimulantia
Tobakk, alkohol, medikament-/stoffmisbruk. Spør direkte – stoffmisbruk er vanligere enn du tror.
Medikamenter
Type,
dosering, starttidspunkt. Pass på at all medikamentbruken er godtgjort
under tidligere sykdommer. Compliance har også interesse.
Allergier
Få med type reaksjon
Status presens:
Dato/tid:
Generell beskrivelse:
XX år gammel mann/kvinne, normalt hold, god allmenntilstand. Utseende svarende til alder. Kommer gående til undersøkelsen. Våken, klar, samarbeider godt. Ingen plager i øyeblikket.
NB! Bruk tid på dette punktet!
BT: ev. hvilken arm. Puls: rgm/urgm (AF/XS)
Resp.: frekvens, dybde, besvær Temp.: (hvor målt) Høyde/vekt:
Hud
Tørr og varm i huden. Ingen eksantemer, cyanose, ikterus eller generell glandelsvulst.
Caput
Pupiller: Runde og egale med symmetrisk reaksjon på lys og nærinnstilling. Cavum oris: Egne tenner. Bleke, fuktige og rene slimhinner.
Collum
Ingen venestuvning eller glandelsvulst. Glandula thyreoidea ikke palpatorisk forstørret. Ingen stenoselyd over carotidene.
(Thorax)
Symmetrisk i form og bevegelighet.
Mammae
Ingen tumores, inndragninger eller hudforandringer.
Cor
Dempning tilstede. Rene toner, ingen bilyder, regelmessig aksjon. Ingen pulsdeficit.
Pulm
Sonor perkusjonslyd, normal respirasjonslyd, ingen fremmedlyder.
(Columna)
Ingen smerter, stivhet eller asymmetri.
Abdomen
Normalkonfigurert. Bløt og uøm. Ikke palpabel lever eller milt. Ingen palpable oppfylninger. Ikke bankeøm over nyrelosjene. God puls i begge lysker. Normale tarmlyder, ingen stenoselyder.
Rektaleksplorasjon
Normal sfinktertonus. (Normalstor, velavgrenset, fast elastisk prostata med bevart midtfure.) Ingen tumores.
(Genitalia)
Inspeksjon, palpasjon. Assymmetri, hevelse, rubor, smerter, oppfylning.
Ekstremiteter
Ingen ødemer. God perifer puls i a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior. Ingen hudforandringer.
Orienterende nevrologi
Patellar og achilles 2+ bilateralt. Plantar nedadvendt bilateralt 4. Symmetrisk god kraft i alle ekstremiteter.
(Status localis) ResymŽ, vurdering og tiltak
Totalt 2-3 korte avsnitt. Kort statusbeskrivelse, tidligere sykdommer med relevans for aktuelt.
Aktuelt.
Funn. Foreløpige prøvesvar.
Tentativ diagnose. Differensialdiagnoser.
Iverksatte tiltak.
Videre plan. 4 Detaljeringsgraden her avhengig av problemstilling. Se egne kapitler
