Innledning

Som turnuslege får du ofte den svært viktige oppgaven med å ta imot pasienter som innlegges på sykehus. Denne oppgaven blir dessverre svært ofte sett på som en lite interessant og kjedelig rutineoppgave. Imidlertid er anamneseopptaket og den kliniske undersøkelsen som gjennomføres ved innleggelsen kanskje den mest systematiske generelle gjennomgangen pasienten får under hele sitt sykehusopphold og den legger ofte mange av premissene for videre diagnostikk og behandling. Både ut fra hensynet til pasienten og av hensyn til kostnader for sykehuset er det av stor betydning at en korrekt diagnose stilles med minst mulig risiko og med færrest mulig ressurser. Turnuslegens oppgave blir derfor å legge opp en diagnostisk strategi som fører til målet med så få supplerende undersøkelser som mulig. Dessverre tas det på et tidlig tidspunkt i bruk avansert tekniske undersøkelser. Utviklingen går i retning av mindre bruk av kliniske ferdigheter/undersøkelser. Nyutdannede leger mister tillit til egne kliniske ferdigheter og føler seg i stadig større grad avhengig av tilleggsundersøkelser for å føle seg trygge. Falsk positive resultater på unødvendige prøver medfører betydelige ekstrakostnader. Dersom kandidaten i journalopptaket stiller de riktige spørsmålene og gjennomfører de rette undersøkelsene i forhold til den aktuelle problemstillingen, vil overordnede leger også raskt kunne vurdere om pasienten er adekvat utredet i forhold til supplerende undersøkelser.

Vi mener det er nødvendig med en høy grad av systematikk i journalopptaket dersom journalene skal bli av god kvalitet i en hektisk arbeidssituasjon. Samtidig må journalopptaket skreddersys til den aktuelle situasjonen. Det blir sentralt å spørre riktig og gjøre de riktige undersøkelsene for å gjøre arbeidet med journalen minst mulig tidkrevende men samtidig uten å utelate vesentlige spørsmål eller undersøkelser. En hjelp til dette kan være å tenke nøye gjennom f. eks hva som hører med dersom problemstillingen er relatert til hjerte/kar, på forhånd. Noen pasienter kommer inn med en avklart problemstiling, men i mange tilfeller er det ikke slik, og hvis pasienten kommer inn i feil diagnostisk spor kan det ta lang tid og mange negative prøver før man tenker på nytt. Den gjennomgangen som gjøres av turnuskandidaten kan i noen tilfeller være det som trengs for å unngå den typen blindspor, som blir mer vanlig jo mer spesialisert sykehusets avdelinger er. Dette taler for et åpent sinn og bredt anslag ved innkomstundersøkelsen. Det er meningen at man i løpet av turnustjenesten skal utvikle gode rutiner for mottak av pasienter. Vi ønsker ikke at alle skal følge samme skjema. – Det viktigste er at den enkelte er bevisst og kritisk til sine egne rutiner. Det er alt for enkelt å raskt falle inn i et mønster som ikke er gjenstand for utvikling og korreksjon.

Vi presenterer et forslag til en basisjournal for indremedisin og kirurgi. Denne inneholder spørsmål og undersøkelser som «alltid» skal være med i et journalopptak. Boken bygger videre på denne basisjournalen med egne spørsmål og kliniske undersøkelser i tilknytning til hvert organsystem. Vi har forsøkt å dekke de fleste spørsmål og undersøkelser som kan være aktuelle for hver enkelt organsystem. Det vil derfor vanligvis være flere punkter som kan utelates, avhengig av den aktuelle problemstillingen.