Spinalpunksjon
av Elisabeth von der Lippe
—
sist endret
20.07.2008 - 15:39
Indikasjoner
Undersøkelsen skal utføres ved mistanke om meningitt, encephalitt, hjerneabscess og polyradiculitt, hos cerebal uklar, febril pasient. Aktuelt også ved mistanke om subarachnoidalblødning, cerebrale vaskulære katastrofer og ved uklare sykdomstilstander, spesielt med cerebral affeksjon.
Kontraindikasjoner
Stasepapiller eller andre tegn til forhøyet hjernetrykk (konferer evt. med nevrokirurg). Alvorlig blødnings¬tendens kan også være kontraindikasjon men petekkier er i seg selv ikke kontraindikasjon.
Forberedelse
• Informer pasienten om undersøkelsen dersom pasienten er våken.
• Oftalmoskopi skal alltid gjøres først, pasienten bør kun spinalpunkteres hvis papillegrensene er skarpe.
• CT caput før evt. spinalpunksjon gjøres ved lang sykehistorie, patologiske oftalmoskopifunn, nevrologiske utfall f.eks. ved mistanke om hjerneabscess eller encefalitt. Sjelden nødvendig ved typisk meningittanam¬nese. Ønsker man å gjennomføre en CT caput og det foreligger mistanke om bakteriell meningitt bør antibakteriell behandling iverksettes før pasienten sendes til røntgen.
• Hvis pasienten er våken, er det ofte best å ha ham/hun sittende på tvers av sengen, med medhjelper til støtte. Dette gir mer symmetriske forhold. Alternativet er sideleie i sengen. Pass uansett på god krumning av lumbalcolumna i forbindelse med innstikket.
• Marker innstikkstedet etter palpasjon av cristae: Intercristalinjen passerer taggen på L5 – stikk rett over eller rett under denne mellom processus spinosi.
• Grundig desinfeksjon med klorhexidin-jod. Steril oppdekning!
Gjennomføring
• Generelt foretrekkes tynnest mulige nål. Sort nål (22G) er vanligvis greit, tykkere nål kan være aktuelt hos gamle med mye beinet påleiring, evt tynnere hos barn og unge. Lokalanestesi brukes vanligvis ikke.
• Innstikk på skrå opp mellom ryggtaggene.Tilstreb at nålens slepne flate holdes vertikalt, langs durafibrene
(d.v.s låsetappen mot høyre eller venstre). Før nålen innover med en jevn, konstant bevegelse, da er det let-test å kjenne durapenetrasjonen. Normalt er det en viss motstand i interspinalligamentene. Hvis nålen glir for lett, og så stopper mot bein, er du gått til høyre eller venstre for midtlinjen. Det samme gjelder hvis pasienten angir utstrålende smerter til underekstremitetene. Hvis du ikke får ut væske, prøv neste intervertebralrom (over eller under) eller skaff hjelp.
• Inspeksjon: Normalt vannklar, serøs væske. Patologi: blodig eller blakket væske.
• Trykkmåling: Normalt 15-20 cm H2O. Ved forhøyet trykk bør en begrense tappevolumet, men sjekk først om pasienten spenner seg.
• Prøvetaking: Hvilke prøver som tas er avhengig av problemstillingen. De vanligste analyser er:
• 9 dråper i smalt glass til celletelling (tilsettes 1 dråpe fargevæske)
• 20 dråper til bestemmelse av glukose og protein. Blod-glukose må tas ikke mer enn 1 time etter spinalpunksjonen.
• 15-20 dråper til bakteriologisk dyrkning
• 2-3 dråper direkte på blod-, sjokolade agar til dyrkning (la et par dråper dryppe rett på skålene, og bikk på skålen så det renner litt utover. Plassér skålene opp/ned i varmeskap.
• Ved uklare problemstillinger: ta ett ekstra glass (2-3ml) som oppbevares i kjøleskap før evt. bruk
• ev. 5 ml (100 dr) ved behov for elektroforese, for differensialtelling av leukocytter eller maligne celler
• ev.1 ml (20 dr) til virusserologi eller PCR
Avslutning: Steril kompress på hullet, flatt sengeleie – minst 4 timer for å unngå hodepine.
Tolkning
Utseende
• Blakket: Purulent meningitt.
• Blodtilblandet spinalvæske ved starten, avtagende under tapping: innstikksblødning
• Jevnt blodig spinalvæske: Sentrifuger (3000x/min i 5 min):
• Vannklar væskefase: mistanke om fersk intraspinal blødning
• Gul (xantokrom) væskefase: Intraspinal blødning > 12t gammel eller kronisk inflammatorisk prosess.
Mikroskopi
• Tilsett 1 dr fargevæske til 9 dr. spinalvæske Fargevæsken inneholder eddiksyre som hemolyserer røde blod¬legemer – vent ca.3o sek.!
• Fukt tellekammerkantene og legg (spesial-)dekkglasset på, slik at det suger seg fast. Trekk opp farget spi¬nalvæske i kapillærrør og tilsett dette til tellekammeret ved å sette kapillærrøret på skrå inntil kanten av dekkglasset.
• Kammeret inneholder 16 store ruter, innrammet med 3 streker. Hver av rutene inneholder 16 små ruter.
• Tell alle 16 ruter i tellekammeret og del på 3, så får du celler/µl. (normalt <3/µl). Du bør kunne skille erytrocytter og leukocytter, som regel også monocytter og granulocytter.
• > 4 celler/µl tyder på meninigitt, > 500 celler er et sterkt indisium på bakteriell meningitt, dominans granulocytter trekker også i denne retning.
Glukoseinnhold
• Normalt 50-70% av blodsukker (tatt samtidig).
• Lavt ved bakteriell infeksjon (50-30 %) og ofte, men ikke alltid ved tuberkuløs meningitt
Proteininnhold
• Normalt <450mg/l.
• Forhøyet verdi kan bety barriereskade, f.eks. ved bakteriell meningitt.
Oppfølging
For pasienter innlagt med akutt sykdom gjennomføres vanligvis flatt sengeleie i 4 timer etter undersøkelsen. Dersom viktige undersøkelser skal utføres, må regelen fravikes.
Komplikasjoner
• Hodepine og ryggsmerter er vanlige komplikasjoner.
• Spinalpunksjon hos pasienter med forhøyet hjernetrykk kan bidra til herniering.
Undersøkelsen skal utføres ved mistanke om meningitt, encephalitt, hjerneabscess og polyradiculitt, hos cerebal uklar, febril pasient. Aktuelt også ved mistanke om subarachnoidalblødning, cerebrale vaskulære katastrofer og ved uklare sykdomstilstander, spesielt med cerebral affeksjon.
Kontraindikasjoner
Stasepapiller eller andre tegn til forhøyet hjernetrykk (konferer evt. med nevrokirurg). Alvorlig blødnings¬tendens kan også være kontraindikasjon men petekkier er i seg selv ikke kontraindikasjon.
Forberedelse
• Informer pasienten om undersøkelsen dersom pasienten er våken.
• Oftalmoskopi skal alltid gjøres først, pasienten bør kun spinalpunkteres hvis papillegrensene er skarpe.
• CT caput før evt. spinalpunksjon gjøres ved lang sykehistorie, patologiske oftalmoskopifunn, nevrologiske utfall f.eks. ved mistanke om hjerneabscess eller encefalitt. Sjelden nødvendig ved typisk meningittanam¬nese. Ønsker man å gjennomføre en CT caput og det foreligger mistanke om bakteriell meningitt bør antibakteriell behandling iverksettes før pasienten sendes til røntgen.
• Hvis pasienten er våken, er det ofte best å ha ham/hun sittende på tvers av sengen, med medhjelper til støtte. Dette gir mer symmetriske forhold. Alternativet er sideleie i sengen. Pass uansett på god krumning av lumbalcolumna i forbindelse med innstikket.
• Marker innstikkstedet etter palpasjon av cristae: Intercristalinjen passerer taggen på L5 – stikk rett over eller rett under denne mellom processus spinosi.
• Grundig desinfeksjon med klorhexidin-jod. Steril oppdekning!
Gjennomføring
• Generelt foretrekkes tynnest mulige nål. Sort nål (22G) er vanligvis greit, tykkere nål kan være aktuelt hos gamle med mye beinet påleiring, evt tynnere hos barn og unge. Lokalanestesi brukes vanligvis ikke.
• Innstikk på skrå opp mellom ryggtaggene.Tilstreb at nålens slepne flate holdes vertikalt, langs durafibrene
(d.v.s låsetappen mot høyre eller venstre). Før nålen innover med en jevn, konstant bevegelse, da er det let-test å kjenne durapenetrasjonen. Normalt er det en viss motstand i interspinalligamentene. Hvis nålen glir for lett, og så stopper mot bein, er du gått til høyre eller venstre for midtlinjen. Det samme gjelder hvis pasienten angir utstrålende smerter til underekstremitetene. Hvis du ikke får ut væske, prøv neste intervertebralrom (over eller under) eller skaff hjelp.
• Inspeksjon: Normalt vannklar, serøs væske. Patologi: blodig eller blakket væske.
• Trykkmåling: Normalt 15-20 cm H2O. Ved forhøyet trykk bør en begrense tappevolumet, men sjekk først om pasienten spenner seg.
• Prøvetaking: Hvilke prøver som tas er avhengig av problemstillingen. De vanligste analyser er:
• 9 dråper i smalt glass til celletelling (tilsettes 1 dråpe fargevæske)
• 20 dråper til bestemmelse av glukose og protein. Blod-glukose må tas ikke mer enn 1 time etter spinalpunksjonen.
• 15-20 dråper til bakteriologisk dyrkning
• 2-3 dråper direkte på blod-, sjokolade agar til dyrkning (la et par dråper dryppe rett på skålene, og bikk på skålen så det renner litt utover. Plassér skålene opp/ned i varmeskap.
• Ved uklare problemstillinger: ta ett ekstra glass (2-3ml) som oppbevares i kjøleskap før evt. bruk
• ev. 5 ml (100 dr) ved behov for elektroforese, for differensialtelling av leukocytter eller maligne celler
• ev.1 ml (20 dr) til virusserologi eller PCR
Avslutning: Steril kompress på hullet, flatt sengeleie – minst 4 timer for å unngå hodepine.
Tolkning
Utseende
• Blakket: Purulent meningitt.
• Blodtilblandet spinalvæske ved starten, avtagende under tapping: innstikksblødning
• Jevnt blodig spinalvæske: Sentrifuger (3000x/min i 5 min):
• Vannklar væskefase: mistanke om fersk intraspinal blødning
• Gul (xantokrom) væskefase: Intraspinal blødning > 12t gammel eller kronisk inflammatorisk prosess.
Mikroskopi
• Tilsett 1 dr fargevæske til 9 dr. spinalvæske Fargevæsken inneholder eddiksyre som hemolyserer røde blod¬legemer – vent ca.3o sek.!
• Fukt tellekammerkantene og legg (spesial-)dekkglasset på, slik at det suger seg fast. Trekk opp farget spi¬nalvæske i kapillærrør og tilsett dette til tellekammeret ved å sette kapillærrøret på skrå inntil kanten av dekkglasset.
• Kammeret inneholder 16 store ruter, innrammet med 3 streker. Hver av rutene inneholder 16 små ruter.
• Tell alle 16 ruter i tellekammeret og del på 3, så får du celler/µl. (normalt <3/µl). Du bør kunne skille erytrocytter og leukocytter, som regel også monocytter og granulocytter.
• > 4 celler/µl tyder på meninigitt, > 500 celler er et sterkt indisium på bakteriell meningitt, dominans granulocytter trekker også i denne retning.
Glukoseinnhold
• Normalt 50-70% av blodsukker (tatt samtidig).
• Lavt ved bakteriell infeksjon (50-30 %) og ofte, men ikke alltid ved tuberkuløs meningitt
Proteininnhold
• Normalt <450mg/l.
• Forhøyet verdi kan bety barriereskade, f.eks. ved bakteriell meningitt.
Oppfølging
For pasienter innlagt med akutt sykdom gjennomføres vanligvis flatt sengeleie i 4 timer etter undersøkelsen. Dersom viktige undersøkelser skal utføres, må regelen fravikes.
Komplikasjoner
• Hodepine og ryggsmerter er vanlige komplikasjoner.
• Spinalpunksjon hos pasienter med forhøyet hjernetrykk kan bidra til herniering.
