Sepsis

Klinikk
Bakteriemi og generelle infeksjonstegn (frostanfall, feber og nedsatt almentilstand). Vurder respirasjonsfrekvens, puls, BT, diurese og mental tilstand.

Tenk på muligheten for sepsis v/:
•     Diabetes, alkoholisme, malignitet, HIV, høy alder.
•     Urogenitale, gastrointestinale eller kardiopulmonale grunnsykdommer.
•     Innlagte fremmedlegemer (urinkateter, intravasale katetre).
•     Postoperativt.
•     Immunsuppresjon eller immunsvikt

Behandlingsresultatet er avhengig av:
•     Hurtig korreksjon av volum og elektrolytter ved sjokk.
•    At en sikrer seg relevant prøvemateriale før behandling iverksettes (blodkulturer, dyrkning fra mistenkt fokus).
•     Raskt innsettende behandling med høye nok doser baktericid virkende antibiotika (penicillin, aminogly¬kosider, cefalosporiner, kinoloner, karbapenemer).
•     Sanering av evt. primærfokus.

Diagnostikk
Let etter primærfokus og lokalsymptomer! Et utgangsfokus kan sannsynliggjøres hos 80 % av sepsispasi¬entene før blodkultursvar foreligger og kan ha betydning for den initiale antibiotikaterapi. Er en i tvil, velges alltid standardbehandling for ukjent sepsis (se under).

Blodprøver
•     Blodkultur. 2 sett (1 sett består av 1 aerob+1 anaerob kulturmedium + evt. soppmedium) tatt ved 2 venepunksjoner med få minutters intervall evt. ved samme venepunksjon før behandling startes. Ved mis¬tanke om endokarditt tas 3 sett aerobe og anaerobe blodkulturer før behandlingsstart
•     CRP, hvite, SR og blodutstryk skal tas av alle pasienter med mistenkt alvorlig infeksjonssykdom og sepsis.
•     Hb, Hct, Na, K, kreatinin, albumin, glukose, INR, Trc, koagulasjonsstatus, leverstatus, arteriell syre/base¬status.

Bakteriologiske prøver fra mulig inngangsport før behandlingsstart
•     Bakteriologisk undersøkelse av urin alltid før antibiotikastart, mikroskopi skal alltid utføres.
•     Neseutstryk, ekspektorat eller trakealsekret ved luftveissymptomer, ved utslett, cerebralia eller mistenkt endokarditt.
•     Spinalvæske ved cerebrale symptomer og sløret bevissthet.
•     Avføringsprøve ved diaré.
•     Pussprøve ved hudinfeksjon og ved punksjon. Husk å ta av til gramfarging og evt. utsæd på skål.

Andre undersøkelser
Rtg. thorax på vid indikasjon. Ultralyd av abdomen ved abdominale smerter/ikterus. Kontakt kirurg, gynekolog eller ØNH-lege ved mistanke om aktuell infeksjonsfokus.

Laboratoriefunn
•     Hvite, (granulocyttose/granulocytopeni/venstreforskyvning).
•     CRP: > 50, øker tidlig i en inflammasjonsprosess (2-4 timer)
•     SR: initialt ofte lav.

Tegn til aktivering av koagulasjonssystem:
Trombocyttopeni, lav INR,
Initial antibiotikabehandling (før bakteriologi foreligger)
Prinsipp: Bred baktericid dekning, enkel dosering, høye nok konsentrasjoner, intravenøs administrasjon.
 
Om medikamenter ved sepsis
Aminoglykosid: Kontraindisert ved aktiv nyresykdom med nedsatt funksjon og pågående Cisplatin- eller cyclosporinbehandling (obs onkologiske og transplantasjons-pasienter). Relativ kontraindikasjon hos personer over 75 år Startdose: 3mg/kg Vedlikeholdsdose (etter 8 timer): 1,5-2 mg/kg x 3. Bemerk at dosen er vesentlig høyere enn det som angis i felleskatalogen. Den gjelder for pasienter under 70 år med god diurese. Startdosen bør uansett være høy! Se under vedr. dosejustering ved nyresvikt. Aminoglykosider kan doseres en, to eller tre ganger i døgnet, avhengig av klinikk. Dosen er 5-6 mg/kg/døgn.

Penicillin G:
Meget god effekt på vanlige grampositive kokker (betahemolytiske streptokokker, pneumokokker og viri¬dans streptokokker. Som regel god effekt mot Haemophilus spp. ved i.v. adm. Virksomt mot de fleste ana¬erober fra øvre luftveier. Virker ikke mot gram-negative enterobakterier,pseudomonas og penicillinasedan¬nende stafylokokker.

Ekvacillin
(cloxacillin) og Diclocil (dicloxacillin). Penicillinasestabile og dermed virksomme mot gule stafylokokker, også streptokokker. Nedbrytes i lever, dvs. tilnærmet full dosering (2g x 4) også ved nyresvikt. Ekvacillinresistente (meticillinresistente) stafylokokker (MRSA) forekommer hyppig i alle land unntatt Norden og Nederland.

Pentrexyl
(ampicillin). Bredspektret, men etterhvert resistensproblematikk mot en rekke vanlige Gramnegative mikro¬ber som E.coli og skal ikke brukes som monoterapi ved urinveissepsis med ukjent mikrobe. Enterokokkeffekt (galle/tarm).

Dalacin
(klindamycin) Stafylokokker og anaerober. God penetrasjon. Egnet ved lungeabscesser og abdominale infek¬sjoner (i kombinasjon med aminoglycosider). Obs. risiko for clostridium difficile kolitt

Keflin
(cefalotin). Mest brukt til profylakse før operative inngrep. Av og til som grampositiv erstatning med god stafylokokkeffekt ved penicillinallergi.

Zyvoxid
(linezolid). Virker mot grampositive bakterier som stafylokokker, også MRSA, enterokokker. Anvendes bare til behandling av kompliserte hud-og bløtdelsinfeksjoner og nosokomiale pneumonier, der vanlig brukte antibiotika ikke kan anvendes eller det foreligger resistens,

Zinacef, Lifurox
(cefuroxim). Virker mot streptokokker og stafylokokker, Haemophilus og noen Gramneg. staver. Brukes ved moderate infeksjoner i luftveier og urinveier. Ikke virksom mot enterokokker (galleveismikrobe) eller ana¬erobe bakterier.

Claforan
(cefotaxim). Bredt dekkende,god penetrasjon (f.eks.lunger og cerebrum). Alternativt sepsismiddel ved kontraindikasjoner mot Pen/aminoglykosidmodellen. (Dekker ikke enterokokker eller pseudomonas). Resistensspredning (av resistente mikrober) ved ukritisk bruk. Redusert dose ved sterk nedsattnyrefunksjon

Rocephalin
(ceftriaxon). Samme spekter som Claforan, lengre halveringstid, (kan gixs 1 x dgl). God penetrasjon (spes. cerebrum). Reduseres ved sterk nedsatt nyrefunksjon og leverfunksjon.

Fortum
(ceftazidim). Alternativt sepsismiddel, også effekt mot pseudomonas og brukes derfor sammen med aminoglykosid hos leukopene (som bør dekkes med 2 baktericide midler ved pseudomonasinfeksjon). Dårligere stafylokokk- og streptokokkeffekt enn både pen/aminoglykosidmodellen og Claforan.

Azactam
(aztreonam). Smalspektret monobactam. Effektiv bare mot gramneg. bakterier. (Urinveier og abdominal sepsis, da evt. i kombinasjon med f.eks. Dalacin). Tåles ved
penicillinallergi.

Bactrim/Trimetoprim
Sulfa. Alternativt ved sepsis utgående fra lever, galleveier og urinveier. Obs. sulfaallergi. Ciproxin (ciprofloxacin), Tarivid (oflaxacin). Kinoloner.Velegnet ved komplisert øvre uvi/urosepsis.Kan anvendes i.v. og peroralt. Pseudomonaseffekt. Dårlig pneumokokkeffekt.

Tienam
(imipenem), Meronem (meropenem). Karbapenemer. Bredt dekkende. Brukes som monoterapi i situasjoner hvor det enten er kontraindikasjoner mot den vanlige sepsismodellen eller spesiell resistensproblematikk (bl.a. enkelte enterobakter).

Tazocin
(Piperacillin/tazobactam). Kombinasjon av et semisyntetisk penicillin med betalaktamasehemmer. Bredspektret. Registrert for behandling av intraabdominale infeksjoner og nosokomiale pneumonier.

Dosering av aminoglykosider
•     Gentamicin kan doseres 2-3 ganger daglig eller 1 gang daglig. Ved dosering flere ganger daglig er det avgjørende for effekten at første dose er høy.
•     Ikke dosering 1 gang daglig ved endokarditt, ascites, store brannskader eller til barn og gravide.
•    Ved endokarditt doseres 1 mg/kg 3 ganger daglig.
•     Dosen utregnes til blandbar volum 120, 140, 160 mg etc.
•    Ved > 25% overvekt reduseres dosen noe i forhold til utregnet dose,- ved undervekt justeres dosen noe opp.
•     Serumkonsentrasjon måles 48 til 72 timer etter første dose. Målingen skjer like før ny dose og 1 time etter infusjon som går inn på 30 min. Ved dosering 1 gang daglig før ny dose og etter 8 timer.

Beregning av kreatininclearance
Menn: [(140 – alder) x vekt (kg)]/[0,8 x serumkreatinin (umol/l)] = X ml/min
Kvinner: som for menn minus 15%.

Dosering 1 gang daglig
Clearance (ml/min) Dose > 80 6,0 mg/kg 50-80 4,5 mg/kg 20-49 2,25 mg/kg < 20 2 – 2,25 mg/kg

Dosering 2-3 ganger daglig
Clearance (ml/min) 1.dose Senere doser > 80 3 mg/kg 5 mg/kg /del i 2-3 doser 50-80 2,5- 3,0 mg/kg 2 mg/kg x 2 10-50 2 – 2,25 mg/kg 2-3 mg/kg x 1 < 10 1,5 – 2,0 mg/kg 1-1,25 mg/kg/24-48t