Meningitt

Akutt bakteriell meningitt kan ha et stormende forløp, og har en mortalitet på 10-15%, i tillegg til risikoen for cerebrale følgetilstander. Det haster både med diagnostikk og behandling – hvis du får meldt en slik pasient bør du forberede så mye som mulig på forhånd. Spinalpunksjon og blodkulturer skal tas før anti¬biotikastart, men bør kunne skje på få minutter. Hyppigste agens er pneumokokker, deretter meningokok¬ker, sjeldent Hemophilus influenzae.

Anamnese
Feber, hodepine, kvalme, svimmelhet, sløret bevissthet og nakkestivhet er det typiske kliniske bildet. Sykdomsbildet kan imidlertid være langt mindre typisk:

• Hos barn: Nakkestivhet kan mangle, eller være vanskelig å vurdere. Kan barnet sette seg opp i sengen uten
•    å støtte seg bak? Irritabilitet, brekninger, dehydrering, evt. kramper er faresignaler.  Hos voksne: Bildet kan forveksles med apopleksi, abstinens/delirium, epileptiske kramper.

Klinisk undersøkelse
Hypotensjon og petekkier tyder på samtidig septikemi. Petekkier sees hyppigst på leggene, men kle helt av pasienten når du leter, også bleier.

Supplerende undersøkelser
•     2 blodkulturer.
•     CRP, SR, hvite, Hb, glukose, utstryk m/diff.telling, trc, kreatinin, urinstoff, Na, K, ASAT, ALAT, INR, albumin, blodgruppe/screening.
•     Spinalpunksjon (Husk oftalmoskopi). Typiske funn ved bakteriell meninigitt (se også s. 166):
•     Celler: > 5 celler/mm3 i spinalvæsken (som regel >500)
•     Spinalsukker: <50-30% av blodsukker
•     Spinalprotein: Forhøyet
•     Otoskopi.
•     Bakteriologisk prøve fra nasopharynx og hals, urin, evt. ekspektorat.
•     Rtg. thorax, rtg. bihuler, rtg. tinningben kan være aktuelt som øyeblikkelig hjelp spesielt ved mistanke om pneumokokkinfeksjon. Røntgenundersøkelser må ikke forsinke behandlingsstart.

Behandling
Sirkulasjonssvikt og elektrolyttforstyrrelser korrigeres snarest mulig. Kontinuerlig overvåkning til pasienten er i tydelig bedring og ved full bevissthet. Kramper kuperes med diazepam i gjentatte doser, evt. barbitura¬ter eller fenytoin. Smertebehandling er ofte nødvendig. Væsketilskudd viktig ved septikemi, kan være farlig ved meningitt (obs hjerneødem) Akutt cerebralt ødem: Mannitol kan være aktuelt: 1-2 g/kg intravenøst, dvs hos voksne 500 ml over 30 min, under kontroll av elektrolytter, pH og kreatinin.

Antibiotikabehandling
Helt essensielt at dette igangsettes raskest mulig etter at bakteriologiske prøver er tatt – dvs før bakteriolo¬gisk diagnose foreligger. Nedenstående initialbehandling justeres så snart bakteriologisk diagnostikk med resistensbestemmelse foreligger.

Standardbehandling
• Benzylpenicillin.
•     Støt: 80 000 IE/kg intravenøst i kortinfusjon (i 100ml NaCl)
•    Vedlikehold: 60 000 – 120 000 IE /kg x 4 intravenøst. Voksne 70 kg: 10 + 5 + 10 + 5 mill IE/døgn

• Kloramfenikol.
•     Støt: 25 mg/kg langsomt intravenøst
•    Vedlikehold: 25 mg/kg x 4 intravenøst. Voksne 70 kg: 750 mg x 4 intravenøst

v/penicillinallergi
– Ceftriaxon (Rocephalin) 2g x 2 i.v. eller cefotaxim (Claforan) 3 g x 3. Ca. 4 % av penicillinstraksallergikere har også cefalosporinallergi. Ved mistanke om kombinert penicillin/cefalosporinallergi kan monoterapi med Kloramfenikol (750 mg x 4) gis.

Barn < 2 måneder
Oftere gram-negative intestinale stavbakterier, vanligvis velges
•     ampicillin + gentamicin, evt.
•     kloramfenikol + gentamicin v/penicillinallergi, evt. Cefotaxim (Claforan) eller ceftriaxon (Rocephalin) (Se Norsk Legemiddelhåndbok for dosering)

Behandlingsvarighet
Ved ukomplisert meningokokkmeningitt er 5-6 dagers behandling tilstrekkelig, pneumokokkmeningitter bør behandles i ca 2 uker. Spedbarn og pasienter med annen alvorlig sykdom behandles lenger. Obs. maks¬dosering av kloramfenikol (se Felleskatalogen eller Norsk Legemiddelhåndbok). Kloramfenikol seponeres når mikroben er følsom for penicillin.

Overvåkning
Disse pasientene trenger vanligvis intensivovervåkning med nøye oppfølging av cerebral funksjon, sirkulasjon og respirasjon, lever- og nyrefunksjon. Vurdér kontinuerlig indikasjon for hjerneødembehandling og for respirator (dårlig respirasjon, bevissthetsnivå, kramper). Obs. DIC-utvikling.