Malign hypertensjon
av Bjørn Bendz
—
sist endret
09.07.2008 - 21:21
• Malign hypertensjon:
Alvorlig forhøyet blodtrykk, som regel DBT>130mmHg, og alltid fundus
hypertonicus grad III-IV (stasepapiller). Det er god grunn til å regne
tallrike eksudater og blødninger, gjerne flammaformede, som tilnærmet
likeverdige funn med stasepapiller. Patologiske
hypertensjonsforandringer foregår parallelt i øyenbunn, hjerne og
nyrer.
• Hypertensiv encephalopati: Symptomer og tegn på hjerneødem forårsaket av rask blodtrykksstigning. Variabel klinikk: Uttalt og økende hodepine, kvalme og brekninger, via tåkesyn, psykomotisk uro eller stupor og fluktuerende nevrologiske utfall til generelle krampeanfall.
• Raskt aksellererende hypertensjon: Symptomer og tegn/utfall fra vitale organer (hjertsvikt, angina, nyresvikt, TIA e.l.
Øyeblikkelig BT-senkning er bare indisert ved stasepapiller og én eller flere av komplikasjonene som er anført nedenfor.
Diagnostikk
Husk muligheten for sekundær hypertensjon, ta av blodprøver til P-renin, S-aldosteron, p-metanefrin og normetanefrin (prøven tas som p-renin), samt vanillin-mandelsyre (VMA) og katekolaminer i enkel urinprøve – før behandlingsstart (hormonell diagnostikk ødelegges straks av medikamentell intervensjon).
Grundig utredning nødvendig:
• Ultralyd nyrer og nyrescintigrafi.
• Ultralyd doppler nyrer
• Spiral-CT eller MR-angiografi fremstiller både nyrearterier og binyrer samtidig. OBS spiral CT ved nyresvikt.
Behandling
Generelt tilstrebes gradvis reduksjon av blodtrykket. Som en grov retningslinje kan man ta sikte på blodtrykk omkring 160/110 mm Hg gjennom den første uken, og til nivå 150/100 mm Hg i løpet av de kommende 1-2 ukene. Mer øyeblikkelig reduksjon av blodtrykket er bare aktuelt ved spesielle organkomplikasjoner fordi det kan medføre iskjemiske komplikasjoner, f.eks. apoplexi.
Hypertensjonsencefalopati
• Nitroprussid-infusjon (50 mg i 100 ml glukose 5% eller NaCl 0,9%, dekk flaske og slange med aluminiumsfolie). Start på 0.02 mg/min, øk hver 5-10 minutt under nøye BT-kontroll. Se doseringsnomogram under Kardiogent sjokk. Ved ukontrollert BT-fall: Stopp drypp og vipp sengen. Behandlingsvarighet max 2 døgn ved nyresvikt (OBS cyanidforgiftning; tachypnoe og rødlig hudfarge, brekninger og svimmelhet, samt metabolsk acidose). Seponer gradvis (OBS rebound-hypertensjon).
• Labetalol 20 mg i.v. initialt, deretter 30-80 mg hvert 10. minutt inntil maksimaldose 300 mg. Infusjon 0.5-2.0 mg/min.
• Nitroglyserin-drypp er gunstig ved samtidig hjertesvikt og/eller koronarsykdom.
• Loop-diuretika i.v., 20mg eller mer hos nyrefriske, inntil 1000 mg/døgn ved nyresvikt eller bumetamid 12-25mg/døgn.
• Peroralt regime ved trippelbehandling må alltid fases inn samtidig med iv behandling. IV behandling krever pumpe og må foregå i intensiv/overvåkingsavdeling.
Lungeødem
Rask BT-senkning nødvendig. NG-drypp foretrekkes, særlig med hensyn på koronarsirkulasjonen. Om nødvendig nitroprussid i tillegg. OBS generell lungeødembehandling i tillegg! Morfin og store doser O2 senker BT.
Hjerteinfarkt
Rask BT-senkning nødvendig. NG-drypp foretrekkes, særlig med hensyn på koronarsirkulasjonen. Om nødvendig nitroprussid i tillegg, evt. betablokker v/takykardi. OBS smertebehandling!
Hjerneslag
Ikke behandle første 12t. Mål: Diast. 100 mmHg i løpet av en uke. Ved intrakranielle blødninger skal trykket behandles forsiktig hvis systolisk BT ?170mmHg, og tas da ned til 140-160mmHg.
Aortaaneurysme
Rask og kraftig BT-senkning nødvendig, systolisk trykk under 110 ofte ønsket av kirurgene. Bruk diuretika
+ betablokker + nitroprussid, evt. NG-drypp.
Truende eklampsi
Apresolindrypp brukes vanligvis hvis sectio er utelukket som ø.hjelp-behandling. Kfr. med gynekolog.
Generelt gjelder at per oral behandling må startes mens i.v. behandling pågår – rebound effekt er vanlig ved seponering av i.v. behandling.
Malign hypertensjon uten organkomplikasjoner
Fundus hypertonicus grad III-IV uten samtidige tegn til vaskulære katastrofer i utvikling.
• Ofte behov for flere medikamenter samtidig – som regel i lave doser, for eksempel ACE-hemmer + diuretika, betablokker eller calciumblokker. Andre medikamenter med lengre halveringstid er mindre styrbare i akuttfasen, men kan settes inn etter hvert. OBS ved nyresvikt: bruk Kaptopril (hvis ACE-hemmer) pga kortest halveringstid og bedre styring.
Utredning mhp sekundær hypertensjon skal alltid gjennomføres ved malign hypertensjon. Husk at evt.
blod/urinprøver til hormonell utredning må taes før blodtrykksbehandling startes. Hypertensiv krise som debutsymptom på SLE med AFS, systemisk sclerose.
• Hypertensiv encephalopati: Symptomer og tegn på hjerneødem forårsaket av rask blodtrykksstigning. Variabel klinikk: Uttalt og økende hodepine, kvalme og brekninger, via tåkesyn, psykomotisk uro eller stupor og fluktuerende nevrologiske utfall til generelle krampeanfall.
• Raskt aksellererende hypertensjon: Symptomer og tegn/utfall fra vitale organer (hjertsvikt, angina, nyresvikt, TIA e.l.
Øyeblikkelig BT-senkning er bare indisert ved stasepapiller og én eller flere av komplikasjonene som er anført nedenfor.
Diagnostikk
Husk muligheten for sekundær hypertensjon, ta av blodprøver til P-renin, S-aldosteron, p-metanefrin og normetanefrin (prøven tas som p-renin), samt vanillin-mandelsyre (VMA) og katekolaminer i enkel urinprøve – før behandlingsstart (hormonell diagnostikk ødelegges straks av medikamentell intervensjon).
Grundig utredning nødvendig:
• Ultralyd nyrer og nyrescintigrafi.
• Ultralyd doppler nyrer
• Spiral-CT eller MR-angiografi fremstiller både nyrearterier og binyrer samtidig. OBS spiral CT ved nyresvikt.
Behandling
Generelt tilstrebes gradvis reduksjon av blodtrykket. Som en grov retningslinje kan man ta sikte på blodtrykk omkring 160/110 mm Hg gjennom den første uken, og til nivå 150/100 mm Hg i løpet av de kommende 1-2 ukene. Mer øyeblikkelig reduksjon av blodtrykket er bare aktuelt ved spesielle organkomplikasjoner fordi det kan medføre iskjemiske komplikasjoner, f.eks. apoplexi.
Hypertensjonsencefalopati
• Nitroprussid-infusjon (50 mg i 100 ml glukose 5% eller NaCl 0,9%, dekk flaske og slange med aluminiumsfolie). Start på 0.02 mg/min, øk hver 5-10 minutt under nøye BT-kontroll. Se doseringsnomogram under Kardiogent sjokk. Ved ukontrollert BT-fall: Stopp drypp og vipp sengen. Behandlingsvarighet max 2 døgn ved nyresvikt (OBS cyanidforgiftning; tachypnoe og rødlig hudfarge, brekninger og svimmelhet, samt metabolsk acidose). Seponer gradvis (OBS rebound-hypertensjon).
• Labetalol 20 mg i.v. initialt, deretter 30-80 mg hvert 10. minutt inntil maksimaldose 300 mg. Infusjon 0.5-2.0 mg/min.
• Nitroglyserin-drypp er gunstig ved samtidig hjertesvikt og/eller koronarsykdom.
• Loop-diuretika i.v., 20mg eller mer hos nyrefriske, inntil 1000 mg/døgn ved nyresvikt eller bumetamid 12-25mg/døgn.
• Peroralt regime ved trippelbehandling må alltid fases inn samtidig med iv behandling. IV behandling krever pumpe og må foregå i intensiv/overvåkingsavdeling.
Lungeødem
Rask BT-senkning nødvendig. NG-drypp foretrekkes, særlig med hensyn på koronarsirkulasjonen. Om nødvendig nitroprussid i tillegg. OBS generell lungeødembehandling i tillegg! Morfin og store doser O2 senker BT.
Hjerteinfarkt
Rask BT-senkning nødvendig. NG-drypp foretrekkes, særlig med hensyn på koronarsirkulasjonen. Om nødvendig nitroprussid i tillegg, evt. betablokker v/takykardi. OBS smertebehandling!
Hjerneslag
Ikke behandle første 12t. Mål: Diast. 100 mmHg i løpet av en uke. Ved intrakranielle blødninger skal trykket behandles forsiktig hvis systolisk BT ?170mmHg, og tas da ned til 140-160mmHg.
Aortaaneurysme
Rask og kraftig BT-senkning nødvendig, systolisk trykk under 110 ofte ønsket av kirurgene. Bruk diuretika
+ betablokker + nitroprussid, evt. NG-drypp.
Truende eklampsi
Apresolindrypp brukes vanligvis hvis sectio er utelukket som ø.hjelp-behandling. Kfr. med gynekolog.
Generelt gjelder at per oral behandling må startes mens i.v. behandling pågår – rebound effekt er vanlig ved seponering av i.v. behandling.
Malign hypertensjon uten organkomplikasjoner
Fundus hypertonicus grad III-IV uten samtidige tegn til vaskulære katastrofer i utvikling.
• Ofte behov for flere medikamenter samtidig – som regel i lave doser, for eksempel ACE-hemmer + diuretika, betablokker eller calciumblokker. Andre medikamenter med lengre halveringstid er mindre styrbare i akuttfasen, men kan settes inn etter hvert. OBS ved nyresvikt: bruk Kaptopril (hvis ACE-hemmer) pga kortest halveringstid og bedre styring.
Utredning mhp sekundær hypertensjon skal alltid gjennomføres ved malign hypertensjon. Husk at evt.
blod/urinprøver til hormonell utredning må taes før blodtrykksbehandling startes. Hypertensiv krise som debutsymptom på SLE med AFS, systemisk sclerose.
