EKG
av Bjørn Bendz
—
sist endret
10.07.2008 - 08:11
Gjennomføring
Ekstremitetsavledningene koples slik:
• Rød elektrode: Høyre arm.
• Gul elektrode: Venstre arm.
• Grønn elektrode: Venstre ben.
• Svart elektrode: Høyre ben.
Prekordialavledningene kobles slik (V1-V6 fra høyre mot venstre):
• V1: 4. h. intercostalrom.
• V2: 4. v. intercostalrom
• V3: over 5.costa mellom V2 og V4
• V4: 5. intercostalrom i medioklavikularlinjen
• V5: 5. intercostalrom i fremre aksillarlinje
• V6: 5. intercostalrom i midtre aksillarlinje
Ved mistanke om infarkt/behov for gjentatte avlesninger: La elektrodene sitte! (eller marker iallfall lokalisasjon).
Tolkning
Generelt
• Sjekk alltid navn og dato. Sammenlign om mulig med tidligere EKG.
• Sjekk også kalibreringssignalet (1mV = 10 mm) og vurder kvaliteten (støy, drift).
• Nytilkomne forandringer er alltid suspekte, selv om de tilfredsstiller normalitetskriteriene.
• «Uspesifikke» EKG-funn betyr ikke betydningsløse EKG-funn.
Frekvens
1 Sjekk papirhastigheten (50 mm/s er vanligst, noen bruker 25 mm/s).
2 Tell slag pr sekund (1= hjertefrekvens 60, 2= hjertefrekvens 120). Evt: Tell hele cm-ruter fra ett QRSkompleks til neste (300: tallet du får = puls ved papirhastighet 50 mm/s)
Rytme
• Let etter P-bølger! Er rytmen regelmessig?
• Smale QRS-komplekser (<0,12s): Supraventrikulær eller nodal rytme.
• Brede QRS-komplekser (>0,12s): Ventrikulær rytme – eller grenblokk?
• Regelmessig takyarytmi: Tenk på atrieflutter (sagtakket grunnlinje), sinustakykardi, supraventrikluær arytmi, ventrikkeltakykardi.
• Uregelmessighet: Tenk på atrieflimmer, ekstrasystoler, AV-blokk grad II-III.
Akse
Hjertets akse vurderes ut fra hovedavledningene. Den ligger perpendikulært på den avledning som har mest nøytralt utslag (dvs R = S), langs den avledning som har det mest positive utslag. Tommelfingerregel: Se på hovedutslaget til aVR og aVF:
Vekk = Venstre akse. Henimot = Høyre akse. Venstre akse: Tenk på venstre fremre hemiblokk, nedreveggsinfarkt. Høyre akse: Tenk på venstre ventrikkelhypertrofi, anterolateralt infarkt, venstre bakre hemiblokk, kronisk lungesykdom, lungeemboli.
Hovedavledningene
Normalitetskriterier for QRS, ST, T gjelder bare supraventrikulære rytmer (let etter P-er – lettest i II og V1).
Q: Patologisk: Dypere enn 1/4 av påfølgende R, og ved varighet > 0,04s (2mm). Kan tyde på gjennomgått infarkt. Betydningsløs i III eller III +aVR.
R: Patologisk: > 13mm i aVL eller 20mm i aVF. Kan tyde på hypertrofi.
ST: Patologisk > 1mm avvik fra grunnlinjen (som legges fra slutten av T til begynnelsen av P). Kan tyde på infarkt (elevasjon) eller iskemi (depresjon). Ved supraventrikulære takykardier sees ofte ST-depresjon, her betyr det sjelden iskemi.
P: Lettest å se i II. eller V1. > 2,5mm høy: «P pulmonale» – høyre atrie-hypertrofi. M-for-met, > 0,12s: «P mitrale» – venstre atrie-hypertrofi.
PR-intervall: Patologisk: < 0,11 s (6mm): obs. pre-eksitasjon (WPW-syndrom). se eget avsnitt. Patologisk: >0,24 s (10mm): AV-blokk grad I hvis konstant avstand (og P foran alle QRS).
T: Aksen skal ikke avvike mer enn 45° fra QRS-aksen. Kan være negativ i III, aVL, aVR, aVF, V1,V2. En kan ellers se uspesifikke forandringer i T-bølgen. Det vanligste i akuttfasen av et infarkt er dyp, symmetrisk inversjon. Et bilde med kun inversjon i en eller flere avledninger er ofte iskemi. Ved venstre-ventrikkelhypertrofi og ved preeksitasjon er Taksen ofte motsatt QRS-aksen.
Prekordialavledningene
• V1 skal normalt ha rS, V6 skal ha qR. En liten dip i progresjonen lateralt er lov.
• QRS varighet skal være < 0,12 s (6mm). Bredere komplekser kan være ventrikulære, men oftest foreligger grenblokk.
• Høyre grenblokk: M-konfigurasjon (RSR) i V1, RS i V6. Kan forekomme normalt.
• Venstre grenblokk: M-konfigurasjon i V6, er alltid patologisk, og utelukker infarktdiagnostikk. Q kan forekomme normalt i alle prekordialavledningene, men skal ikke være større enn 1/4 av påfølgende R, og ikke vare lenger enn 0,04s (2 mm). T er vanligvis positiv, men kan være negativ i V1, evt V1+V2. Isolert T-inversjon er uspesifikt, men kan være eneste tegn på iskemi, særlig hvis den er nytilkommet. R og S: R i V6 + S i V1 >35 mm tyder på hypertrofi, så sant det ikke foreligger grenblokk eller gamle infarktforandringer.
EKG-forandringer ved hjerteinfarkt
Typisk er forbigående lokalisert ST-elevasjon og/eller utvikling av patologisk Q-bølge, kombinert med utvikling av T-inversjon i minst 2 av de 12 standardavledningene. Ved tidligere infarkt med aneurismeutvikling kan flere av disse forandringene foreligge uten ny infarsering – sammenlign med gammelt EKG!
Patologisk Q-bølge
• Bredde 0,04 s (2 mm ved 50 mm/s papirhastighet).
• Dybde > 4 mm eller >25% av R.
• Vanligvis i flere avledninger.
ST-segment-elevasjon
• >1,0 mm i I, II, III, aVL, aVF, V5, V6.
• >2,0 mm i V1,V2,V3,V4.
• Forbundet med utvikling av T-inversjon.
Resiproke forandringer
Sees i tillegg til primærforandringene i motstående avledninger. Nedre avledninger (II, III, aVF) er motstående til V1-6, I og aVL.
Forløp
• Timer: ST-elevasjon (viser egentlig bare myokardskade).
• Dager: R-tap, patologiske Q-er, T-inversjon. ST mindre hevet.
• Uker: ST normaliseres, Q og R persisterer og T-inversjon aksentueres.
• Måneder: T normaliseres.
Ekstremitetsavledningene koples slik:
• Rød elektrode: Høyre arm.
• Gul elektrode: Venstre arm.
• Grønn elektrode: Venstre ben.
• Svart elektrode: Høyre ben.
Prekordialavledningene kobles slik (V1-V6 fra høyre mot venstre):
• V1: 4. h. intercostalrom.
• V2: 4. v. intercostalrom
• V3: over 5.costa mellom V2 og V4
• V4: 5. intercostalrom i medioklavikularlinjen
• V5: 5. intercostalrom i fremre aksillarlinje
• V6: 5. intercostalrom i midtre aksillarlinje
Ved mistanke om infarkt/behov for gjentatte avlesninger: La elektrodene sitte! (eller marker iallfall lokalisasjon).
Tolkning
Generelt
• Sjekk alltid navn og dato. Sammenlign om mulig med tidligere EKG.
• Sjekk også kalibreringssignalet (1mV = 10 mm) og vurder kvaliteten (støy, drift).
• Nytilkomne forandringer er alltid suspekte, selv om de tilfredsstiller normalitetskriteriene.
• «Uspesifikke» EKG-funn betyr ikke betydningsløse EKG-funn.
Frekvens
1 Sjekk papirhastigheten (50 mm/s er vanligst, noen bruker 25 mm/s).
2 Tell slag pr sekund (1= hjertefrekvens 60, 2= hjertefrekvens 120). Evt: Tell hele cm-ruter fra ett QRSkompleks til neste (300: tallet du får = puls ved papirhastighet 50 mm/s)
Rytme
• Let etter P-bølger! Er rytmen regelmessig?
• Smale QRS-komplekser (<0,12s): Supraventrikulær eller nodal rytme.
• Brede QRS-komplekser (>0,12s): Ventrikulær rytme – eller grenblokk?
• Regelmessig takyarytmi: Tenk på atrieflutter (sagtakket grunnlinje), sinustakykardi, supraventrikluær arytmi, ventrikkeltakykardi.
• Uregelmessighet: Tenk på atrieflimmer, ekstrasystoler, AV-blokk grad II-III.
Akse
Hjertets akse vurderes ut fra hovedavledningene. Den ligger perpendikulært på den avledning som har mest nøytralt utslag (dvs R = S), langs den avledning som har det mest positive utslag. Tommelfingerregel: Se på hovedutslaget til aVR og aVF:
Vekk = Venstre akse. Henimot = Høyre akse. Venstre akse: Tenk på venstre fremre hemiblokk, nedreveggsinfarkt. Høyre akse: Tenk på venstre ventrikkelhypertrofi, anterolateralt infarkt, venstre bakre hemiblokk, kronisk lungesykdom, lungeemboli.
Hovedavledningene
Normalitetskriterier for QRS, ST, T gjelder bare supraventrikulære rytmer (let etter P-er – lettest i II og V1).
Q: Patologisk: Dypere enn 1/4 av påfølgende R, og ved varighet > 0,04s (2mm). Kan tyde på gjennomgått infarkt. Betydningsløs i III eller III +aVR.
R: Patologisk: > 13mm i aVL eller 20mm i aVF. Kan tyde på hypertrofi.
ST: Patologisk > 1mm avvik fra grunnlinjen (som legges fra slutten av T til begynnelsen av P). Kan tyde på infarkt (elevasjon) eller iskemi (depresjon). Ved supraventrikulære takykardier sees ofte ST-depresjon, her betyr det sjelden iskemi.
P: Lettest å se i II. eller V1. > 2,5mm høy: «P pulmonale» – høyre atrie-hypertrofi. M-for-met, > 0,12s: «P mitrale» – venstre atrie-hypertrofi.
PR-intervall: Patologisk: < 0,11 s (6mm): obs. pre-eksitasjon (WPW-syndrom). se eget avsnitt. Patologisk: >0,24 s (10mm): AV-blokk grad I hvis konstant avstand (og P foran alle QRS).
T: Aksen skal ikke avvike mer enn 45° fra QRS-aksen. Kan være negativ i III, aVL, aVR, aVF, V1,V2. En kan ellers se uspesifikke forandringer i T-bølgen. Det vanligste i akuttfasen av et infarkt er dyp, symmetrisk inversjon. Et bilde med kun inversjon i en eller flere avledninger er ofte iskemi. Ved venstre-ventrikkelhypertrofi og ved preeksitasjon er Taksen ofte motsatt QRS-aksen.
Prekordialavledningene
• V1 skal normalt ha rS, V6 skal ha qR. En liten dip i progresjonen lateralt er lov.
• QRS varighet skal være < 0,12 s (6mm). Bredere komplekser kan være ventrikulære, men oftest foreligger grenblokk.
• Høyre grenblokk: M-konfigurasjon (RSR) i V1, RS i V6. Kan forekomme normalt.
• Venstre grenblokk: M-konfigurasjon i V6, er alltid patologisk, og utelukker infarktdiagnostikk. Q kan forekomme normalt i alle prekordialavledningene, men skal ikke være større enn 1/4 av påfølgende R, og ikke vare lenger enn 0,04s (2 mm). T er vanligvis positiv, men kan være negativ i V1, evt V1+V2. Isolert T-inversjon er uspesifikt, men kan være eneste tegn på iskemi, særlig hvis den er nytilkommet. R og S: R i V6 + S i V1 >35 mm tyder på hypertrofi, så sant det ikke foreligger grenblokk eller gamle infarktforandringer.
EKG-forandringer ved hjerteinfarkt
Typisk er forbigående lokalisert ST-elevasjon og/eller utvikling av patologisk Q-bølge, kombinert med utvikling av T-inversjon i minst 2 av de 12 standardavledningene. Ved tidligere infarkt med aneurismeutvikling kan flere av disse forandringene foreligge uten ny infarsering – sammenlign med gammelt EKG!
Patologisk Q-bølge
• Bredde 0,04 s (2 mm ved 50 mm/s papirhastighet).
• Dybde > 4 mm eller >25% av R.
• Vanligvis i flere avledninger.
ST-segment-elevasjon
• >1,0 mm i I, II, III, aVL, aVF, V5, V6.
• >2,0 mm i V1,V2,V3,V4.
• Forbundet med utvikling av T-inversjon.
Resiproke forandringer
Sees i tillegg til primærforandringene i motstående avledninger. Nedre avledninger (II, III, aVF) er motstående til V1-6, I og aVL.
Forløp
• Timer: ST-elevasjon (viser egentlig bare myokardskade).
• Dager: R-tap, patologiske Q-er, T-inversjon. ST mindre hevet.
• Uker: ST normaliseres, Q og R persisterer og T-inversjon aksentueres.
• Måneder: T normaliseres.
