Arytmier

Ved arytmier er dokumentasjon viktig

• Skoputskrift med start- og stopp-tidspunkt
• Ta 12-avlednings-EKG (lang remse hvis praktisk mulig), gjerne med samtidig karotistrykk.

Defibriller tidlig hvis det nærmer seg sirkulatorisk kollaps (synkronisert når det ikke er ventrikkelflimmer). Oftest vil man relativt greit kunne skille mellom atrieflimmer (AFLI), atrieflutter (AFLU), paroksysmal supraventrikulær tachykardi (PSVT) og ventrikkeltachykardi (VT). Men diagnosen kan være svært vanskelig, spesielt når QRS komplekset er breddeforøket.

Bredkomplekset takykardi
Bredkomplekset tachykardi bør behandles som ventrikkeltachykardi hvis man ikke er sikker på at det er en supraventrikulær tachykardi med aberrasjon. Gjør klar til elektrokonvertering. En rask supraventrikulær takykardi (SVT) vil av og til overledes med aberrasjon, det vil si funksjonelt grenblokk, på grunn av frekvensen. SVT med aberrasjon og SVT hos en pasient med grenblokk fra før, vil lett kunne forveksles med VT. Hos 85-95 % av pasientene med tidligere infarkt er det VT, mens ved akutt infarkt er sannsynligheten for VT opp mot 100 %.  Det er ikke mulig å skille arytmiene med klinikk (mange pasienter med pågående VT kan smile pent!).  Verapamil ved ventrikkeltakykardi eller WPW-syndrom er farlig og gir hyppig sirkulasjonskollaps. 

Smalkomplekset tachykardi
En regelmessig smalkomplekset rytme med frekvens rundt 150 er oftest atrieflutter (1:2). Ved karotismassasje vil man ofte kunne få frem flutterbølgene ved atrieflutter, mens PSVT ofte konverteres. Ved SVT hvor man ikke får frem flutterbølger, vil en øsofaguselektrode være til hjelp. Paroksysmal supraventrikulær tachykardi (PSVT) er en reentryarytmi som oftest involverer atrioventrikulærknuten eller en aksessorisk ledningsvei (åpent eller skjult WPW-syndrom).

Regelmessig eller uregelmessig?
Uregelmessig takykardi er nesten alltid atrieflimmer eller atrieflutter med varierende blokkering. (Men lett uregelmessig ventrikkeltachykardi forekommer, og rask atrieflimmer med grenblokk kan bli nesten regelmessig.)

QRS-varighet
– QRS< 0,12 s: Nesten alltid SVT
– QRS 0,12-0,15 s: VT eller SVT med aberrasjon
– QRS> 0,15 s: Nesten alltid VT.

Let etter P-bølger
særlig i II og V1, evt på øsofagusavledning
– AV-dissosiasjon: nesten alltid VT. Prøv karotismassasje for å få frem P takkene.
– P mellom QRS: Som regel WPW. Gjør carotistrykk: Hvis blokkering er det atrietakykardi, hvis takykardien brytes eller intet skjer, er det WPW.
– P inne i QRS (sammenlign QRS-konfigurasjon i takykardi med sinus-QRS hvis mulig): Nodal takykardi.

Øsofagusavlednings-EKG
En øsofagusavledning kan være et nyttig hjelpemiddel for å skille mellom VT og bredkomplekset SVT og mellom forskjellige typer SVT, ved at atriedepolariseringene (p-bølgene) fremtrer tydeligere enn via perkutane elektroder. Ved denne typen registrering erstattes noen av precordialavledningene med poler på en slange som føres ned i øsofagus på pasienten.

Sinusarytmi
Kjennetegnes ved frekvensvariasjon med respirasjonen og normale P-bølger foran hvert QRS-kompleks. Let etter årsak (blødning, svikt, medikamenter). Ingen behandling.

Ekstrasystoler
Sees normalt, krever nesten aldri behandling, men det kan være plagsomt, og pasienten trenger informasjon.

Atrieflimmer og Flutter
a) Frekvensregulering
Først: Redusér sympaticustonus og evt. astmamedisin. Gi oksygen og evt beroligende. Ved smale QRS-komplekser: Verapamil 2,5-5 mg gjentatt inntil 25-30 mg på 1/2-1 time, begrenset av evt. blodtrykksfall. Kan også gis som kontinuerlig infusjon. Alternativt betablokker: Seloken 5 mg iv, evt gjentatt flere ganger. Digitalis har tilleggseffekt hos betablokkerte pasienter, men kan være proarytmisk. Effekten av digitalis kommer sent. Digitalis (digitoxin 0,6+0,4mg etter 4 t) og/eller Cordarone (300 mg iv over 20 min eller raskere i en akuttsituasjon fulgt av 900 mg/24t) iv, brukes fortrinnsvis ved hjertesvikt.
Ved brede QRS-komplekser: Overvei om det kan være preexcitasjon (WPW) med atrieflimmer. I så fall kan pasienten bli svært dårlig av verapamil (og digitalis). Cordarone iv (dosering som over) eller synkront DC-støt kan brukes. Når det ikke er WPW: Cordarone, digitalis (se over) eller synkront DC-støt kan brukes.

b) Rytmeregulering
Hvis arytmien har vart <2 dg, bør som regel medikamentell rytmeregulering forsøkes etter at frekvensen er roet ned. Best effekt gir Tambocor 2 mg/kg kroppsvekt, maks 150 mg, som infusjon over 1/2 t. Unngå Tambocor ved svikt eller brede QRS, stopp infusjonen hvis grenblokk utvikles. Alternativer er Cordarone iv (se over) eller Corvert (se under). Elektrokonvertering er også ofte praktisk. Har flimmeren var >2dg, bør pasienten først antikoaguleres med Marevan i 3-4 uker ved INR 2,5. Alternativt gjøres transøsofagusekko. Hvis det ikke er aurikkeltrombe eller «smoke» i atriet, kan heparinisert pasient elektrokonverteres. Heparindekning også etterpå til INR er 2,5, så fortsette i 4 uker eller mer med Marevan (se etter evt tilleggs-risikofaktorer). Den som plages mye av residiverende flimmer får det ofte bedre med stabil nedbremset flimmerrytme. Det å avstå fra konvertering til sinusrytme kan da være den beste behandling.

c) Kronisk atrieflimmer
Hvis pasienten har høy risiko for tromboembolisme (alder >65 eller tidl emboli, klaffefeil, infarktsekvele, hypertensjon) skal Marevan til INR 2,5 gis. Hvilepuls bør være <90/min og puls ved anstrengelse som hos normale, hvis raskere bør en gi kalsiumblokker eller betablokker. Sjekk effekten i trapp, på ergometersykkel eller 24 t EKG.

d) Paroxystisk atrieflimmer
Ventrikkelaksjonen dempes med verapamil eller betablokade. Lavmolekylært heparin og Marevan som for atrieflimmer. Medikamentell konvertering med klassiske antiarytmika lykkes sjelden. Ibutilid (Corvert) 0,87 mg (10 ml) kan gis iv over 10 min og gjentas etter 10 min. Gir hyppig omslag til sinusrytme. Pasienten må observeres med telemetri eller i overvåkningsavdeling pga 5% forekomst av torsades de pointes ventrikkeltachykardi i de 4 første timer. Burst-pacing med temporær elektrode har høy suksessrate, især etter forbehandling med flekainid eller ibutilid. Alternativ: Synkron elektrokonvertering.

Klassisk SVT
er som oftest reentrytakykardi som involverer AV-knuten. Ca. 40% er atrioventrikulær nodal reentry-takykardi (AVNRT), mens ca. 50% er en atrioventrikulær reentry-takykardi (AVRT) som inkluderer en aksessorisk ledningsvei, åpent eller skjult WPW-syndrom. Husk 12 kanal EKG m/karotistrykk, som kan være terapi. Evt verapamil intravenøst. Anfallet stoppes lettere jo kortere det har vart. Temporær elektrode er «alltid» effektivt, men sjelden nødvendig. Adenosin 6-12mg raskt i.v. stopper ofte anfallet, men ledsages av kortvarig sterkt ubehag og evt forbigående bradykardi som kan kreve et prekordialt dunk. Ved asystole av noen sekunders varighet kan raske, tette hostestøt forhindre synkope. Pasienten bør instrueres om dette før injeksjonen.

Wolff-Parkinson-White – WPW-syndrom
Tilstand med residiverende takyarytmier som skyldes en aksessorisk atrioventrikulær ledningsvei («Kent´s bunt») som gir mulighet for etablering av en «re-entry»-sløyfe. EKG viser Kort PR-tid (< 0.12s), deltabølge, ofte invertert T-takk. Må mistenkes hos pasienter med hyppige takykardianfall fra ungdommen. 70% får supraventrikulære takykardier, ved flimmer eller flutter svært høy frekvens (>200). Preeksitasjon sees ofte ved sinusrytme; under takykardianfallene er QRS-kompleksene normale uten deltabølge. Symptomatiske pasienter kan helbredes radiofrekvensablasjon av Kent´s bunt.

Ventrikkeltakykardi
Ventrikkeltachykardi skal primært behandles med elektrokonvertering. Selv om pasienten virker hemodynamisk stabil, kan dette svært fort endre seg, spesielt ved medikamentelle konverteringsforsøk. Bolusdose med Cordarone kan gis i påvente av anestesi.  Amiodaron (Cordarone) 300 mg bolus over 3-5 min, evt miniinfusjon i 250 ml glukose over 30 min, deret ter 900-1200 mg/24 t gis i samråd med bakvakt. Svikt, ischemi og elektrolyttforstyrrelser må korrigeres. Magnesium iv kan være gunstig, likeså nitrat iv. Se etter aksedreining av komplekser, evt torsades de pointes: seponering av antiarytmika, magnesiuminfusjon og evt over-drive pacing (se under komplikasjoner til infarkt). Vurder ICD.

Torsade de pointes
Ventrikkeltakykardi med langsom fluktuasjon mellom positive og negative QRS-komplekser. Ses ved kronisk blokk med bradykardi, svær hypokalemi, medikamentforgiftninger. Skyldes ofte antiarytmikabehandling! Seponer antiarytmika. Bruk Mg-infusjon: 30 mmol MgSO4/10 timer og vurder midlertidig rask ventrikkelpacing (90-120)/min).

Ventrikkelflimmer
Se resuscitering.

Bradykardi og ledningsforstyrrelser
Forbigående ledningsblokkader kan skyldes medikamenter (OBS digitoksin!), myokarditt, infarkt, difteri, evt. permanente sekundære blokk pga. iskemisk hjertesykdom, klaffefeil, myelomatose, Mb. Bechterev, dermatomyositt, myksødem.

Sinoatrialt blokk
Bradykardi, bortfall av PQRST, doble R-R-intervall. Klinisk ekstrasystoler, v/lengre pauser evt. svimmelhet, synkoper.
Behandling
Svimmelhet: Atropin 0,5 mg x 2. Synkope: Atropin 0,5 mg i.v. x 4-6, evt. isoprenalin-drypp (se A-V-blokk). Pacemakerbehandling er aktuelt.

Sick sinus syndrome
Intermitterende S-A-blokk/bradykardi kombinert med hurtige løp/flimmer, med synkoper, svikt. Pacemaker er ofte aktuelt.

A-V blokk
Grad I
Diagnose: PQ > 0,22 s (11 mm med 50mm/s papirhastighet). Ingen behandling
Grad II
Mobitz type 1 (Wenchebach): Økende PQ tid til manglende ventrikkelkompleks. Akutt opptreden, god prognose. Mobitz type 2: Konstant PQ-tid til manglende ventrikkelkompleks. Oftere permanent, oftere overgang til grad III/Adam Stokes-anfall (synkope).
Grad III
Komplett dissosiasjon mellom P og QRS. Ventrikkelrytmen er nodal (40-55 med smale QRS-komplekser) eller idioventrikulær (20-40). Kan være asymptomatisk eller gi tretthet, svimmelhet, angina eller synkoper. Indikasjon for pacemakerbehandling.
Behandling ved blokk
Prinsipielt behandles bare symptomgivende blokkering (svimmelhet, synkope). Vanligvis vil hjerteminuttvolumet falle ved hjertefrekvens < 40.
1     Atropin 0,5-1 mg i.v., gjenta hvert 5. minutt om nødvendig inntil 2 mg.
2     Isoprenalin: 2 mg (10ml) i 500 ml NaCl, 0,01- 0,1 µg/kg/min, titrér til frekvens 80-90. Dette må anses som nødløsning, særlig ved infarkt, fordi det vil kunne øke infarktstørrelsen.
3     Pacemaker er ofte aktuelt.

Grenblokk
Ofte pga. iskemisk hjertesykdom, hypertoni, aortaklaffefeil, cor pulmonale, myokarditt, forbigående ved infarkt. Krever ikke behandling i seg selv, men særlig alternerende grenblokk kan bli mer alvorlige.

Høyre grenblokk
QRS > 0,12 s, stor bred (dobbelt) R-takk i V1-2, bred S i I og V5-6. R i III1. Sees ofte normalt.

Venstre grenblokk
QRS > 0,12 s, Bred S i V1-2, bred (dobbelt) R i V5-6. Nesten alltid patologisk. Umuliggjør infarktdiagnostikk.

Venstre fremre hemiblokk
Aksedreining til -45°, Q i I, S i III, QRS < 0,14 s.

Venstre bakre hemiblokk
Aksedreining til +120°, S i I, Q i III, QRS < 0,14 s.

Inkomplett høyre grenblokk
Som høyre grenblokk, med QRS < 0,12