Akutt hjertesvikt - kardiogent sjokk

Skyldes sterkt nedsatt pumpefunksjon av hjertet. Oftest pga. infarkt som omfatter større deler av venstre ventrikkel, eller etter infarkt komplisert med septumruptur eller papillemuskelruptur med påfølgende mitralinsuffisiens. Et lignende bilde kan ses ved akutt hjertetamponade (som er reversibelt hvis diagnosen stilles!)

Diagnostikk/behandling
• Pasienter med redusert hjerte minuttvolum og funn forenlig med vevshypoksi. Gi 02 5-10 liter/min på maske!
• Systolisk BT < 90 mmHg i 30-60 min etter oppstart av volum terapi.
•Tegn på redusert organperfusjon; kalde og klamme ekstremiteter, oliguri og redusert bevissthetsnivå.
• Hemodynamiske målinger fra lungearteriekateter: CI < 2.2 L/min/m2 ved PCWP > 15 mmHg. Blandet sentralvenøs oksygenmetning (SvO2) fra lungearteriekateter < 60 % (normalt 65-75 %). NB: «Falskt» høye verdier ved septumruptur!
• Hb, Na, K, kreatinin, ASAT, ALAT, LD, infarktstatus
• EKG, puls/blodtrykk (obs begge armer!)
• Ekko doppler cor (klaffefeil, perikardvæske, infarkt)
• Rtg. thorax

PCI
Raskest mulig til akutt PCI. Revaskularisering øker overlevelsen ved kardiogent sjokk (alder < 75 år)
IABP (Intra-AortaBallongPunpe)
Bruk av IABP vurderes hos sirkulatorisk ustabile pasienter, særlig ved store LAD okklusjoner og systolisk BT < 90 mmHg til tross for volumterapi.
Monitorering
• Venefloner, arteriekran, CVK, ta blodgasser (med laktat) fra arteriekran og CVK. Mål timediurese. (Meget viktig)
• Gjentatt ekkokardiografi for bedømming av venstre ventrikkelfunksjon.
• Vurder Swan-Ganz kateter for måling av CI, PCWP, SVRI, SvO2, spesielt ved bruk av simdax, adrenalin/noradrenalin.
• Tilstreb SvO2 > 60 % og PCWP mellom 15-20 mm Hg hos spontanventilerende pasienter, oftest litt høyere ved overtrykksventilasjon og PEEP.
• Sentralvenøs oksygenmetning fra vanlig sentralvene kateter (CVK) er et alternativ hvis Swan-Ganz ikke er tilgjengelig. En oksygenmetning > 70% i blod fra et CVK taler mot hypoperfusjon (ligger 5-15 % høyere enn SvO2 fra lungearteriekateter).

Inotropi/pressor-behandling
Alltid væsketilførsel først for optimalisering av venstre ventrikkels fylningsvolum (preload). Væskestøt: 200 ml Ringer i.v. raskt (10 min). Ofte kan det være diagnostisk nyttig å heve beina 60°. Hvis blodtrykket stiger umiddelbart, er det sannsynlig at pasienten vil bedres på volumbehandling.
• Inotrope medikamenter (bør gis i sentral vene) medfører økt oksygenforbruk, uheldige høye kalsiumnivÅer i hjertecellene, samt økt mortalitet. Bruk lavest mulig dose som opprettholder organperfusjon
– aksepter en viss hypotensjon. Cave tachycardi > 120-125/min.
• Systolisk BT >80 mm Hg og hypoperfusjon: prøv dobutamin (2.5 –15 µg/kg/min).
• Systolisk BT <80 mm Hg og hypoperfusjon: prøv dopamin (2.5 –15 µg/kg/min), evt kombiner med dobutamin.
• Livstruende hypotensjon: adrenalin (startdose 0.02 µg/kg/min).
•Ved vasodilatasjon bør en forsøke noradrenalin som er den mest effektive vasokonstriktoren (startdose 0.02 µg/kg/min).
• Simdax kan overveies i samråd med kardiolog. 0.1 µg/kg/min over 24 timer. Ha noradrenalin drypp fer-dig blandet i tilfelle uheldig vasodilatasjon og betydelig blodtrykksfall inntreffer under infusjon. Se ellers retningslinjer i Felleskatalogen.

Dobutamin (Dobutrex)
er et syntetisk sympatikomimetisk amin, som virker både på ∝og ß-reseptorer. Dobutamin øker slagvolu met, samtidig som total perifer motstand (afterload) og venstre ventrikkels fylningstrykk (preload) kan reduseres. Økningen i hjertefrekvens er beskjeden, men kan bli vesentlig ved høye doser, som også kan gi arytmier. Maksimal effekt oppnås etter ca 2 minutter, og varer ca 2 minutter etter seponering. Dosering: Vanligvis 2,5-10 µg/kg/min (obs hjertefrekvens).  Vanlig oppløsning inneholder dobutamin 2 mg/ml. Doseringen blir da (70 kg pasient) 5-21 ml/t.

Dopamin (Dopamin)
er et sympatikomimetisk amin som stimulerer ∝-, ß- og spesielle dopaminerge nyrereseptorer. Det har i tillegg en tyraminlignende effekt som frigjør noradrenalin. I lav dose (ca 4 µg/kg/min) stimuleres hovedsakelig nyrereseptorer, som gir kortikal vasodilatasjon og kan øke diuresen. Ved økende dose stimuleres ß-reseptorer som gir økt inotropi og frekvens, og etter hvert også ∝-reseptorer, som gir vasokonstriksjon. Effekten kommer raskt og varer ca 2-3 minutter. Dosering: Vanligvis 2,5-10 µg/kg/min (obs takykardi og andre arytmier). Vanlig oppløsning inneholder dopamin 2 mg/ml. Doseringen blir da (70 kg pasient) 5-21 ml/t. Pga fare for vasokonstriksjon bør dopamin doseres forsiktig.

Kombinasjon
av dopamin og dobutamin er ofte gunstig. Eksempelvis kan man starte med dopamin og dosere opp til 5 µg/kg/min. Ved fortsatt behov for inotropi, startes med dobutamin som titreres oppover mens dopamindosen beholdes.

Adrenalin/noradrenalin
Kan prøves hvis dopamin/dobutamin ikke gir ønsket bedring av hjerte/minuttvolumet, eller gir uakseptabel takykardi. Begge medikamenter kan gi betydelig økning av myokardiskemi. Adrenalin vesentlig pga. økt hjertefrekvens, og noradrenalin pga. økt vasokonstriksjon (afterload). Ved bruk av disse medikamentene er full hemodynamisk monitorering obligatorisk, og vasodilaterende medikamenter (nitroglyserin, nitroprussid o.l.) brukes ofte samtidig for å minske afterloadøkningen, særlig etter hjertekirurgi. Dosering: Adrenalin 0,02-0,3 µg/kg/min
Noradrenalin 0,02-0,3 µg/kg/min Vanlig infusjonsblanding for adrenalin og noradrenalin er 5 mg/250ml, dvs 20 µg/ml. Doseringen blir da (70kg pasient) 4-63 ml/t

Levosimendan (Simdax)
Kalsiumsensitiserer med positiv inotrop og vasodilaterende effekt hos hjertesviktpasienter. Simdax er relativt nytt i bruk og skal bare brukes etter samråd med bakvakt.

Reseptoreffekter
ß1 Positiv kronotrop og inotrop effekt ß2 Vasodilatasjon ∝Vasokonstriksjon Dopamin Vasodilatasjon, særlig nyre- og mesenterialkar (+ koronare og cerebrale kar).

*) Kombineres ofte med nitroprussid som reduserer økningen i afterload.

Vasodilaterende agens, sammendrag