Dyp venetrombose (DVT)
av Per M Sandset
—
sist endret
20.07.2008 - 13:54
Anamnese
Arv (spesielt førstegradsslektninger)? Tidligere venøs trombose? Infeksjonssykdom? Kirurgisk inngrep? Ppiller
eller østrogenmedikasjon? Svangerskap/fødsel? Malignitetsmistanke? Stillesittende situasjon (lang reise
(fly), annen immobilisering?) Tegn til lungeembolisme?
Diagnostikk
Klinisk undersøkelse
Smerter, hevelse, rubor og venetegninger i huden. Ved undersøkelse øket omkrets og konsistens, øket hudtemperatur
og palpasjonsømhet svarende til de dype vener. Homans tegn er lite pålitelig. Ved aksillærvenetrombose
sees også dilaterte vener over skulderen. Nesten alltid ensidig.
Diagnosen skal alltid verifiseres objektivt – se under.
Blodprøver
• Hb, hvite, trombocytter, CRP, D-dimer, fibrinogen, INR, APTT (cefotest).
D-dimer er et spesifikt fibrin nedbrytningsprodukt. Forhøyet D-dimer forteller at det har vært aktivert koagulasjon med fibrindannelse og at det er pågående nedbrytning av fibrin.
D-dimer test har høy sensitivitet for trombose, men liten spesifisitet fordi D-dimer blir høy ved andre tilstander
der det dannes fibrin, f.eks. infeksjoner. Negativ D-dimer har meget høy negativ prediktiv verdi og
taler mot DVT.
D-dimer test bør brukes som første trinn i en utredningsalgoritme ved mistanke om DVT. Ved negativ Ddimer og liten klinisk mistanke for DVT er det normalt ikke grunnlag for videre utredning. evt. bør slike
pasienter følges opp med kontrollundersøkelse etter 3-5 dager. Ved reell klinisk mistanke om DVT bør en
alltid utføre radiologisk diagnostikk.
Radiologisk diagnostikk
• Ultralyd-Doppler undersøkelse bør utføres hos de fleste, spesielt ved kontrastallergi og til å vurdere behandlingseffekt (f.eks. ved trombolyse). Lavere sensitivitet ved trombose i legg og bekken.
• Rtg. venografi – fortsatt «fasit-metode» – bør utføres når ultralydus. er usikker.
• CT og MR angiografi – utføres i spesielle tilfelle.
Utredning av årsak til DVT (og lungeembolisme)
Spontane tromboser: 10-20% utvikler cancersykdom ila 2 år. Bør utføre «begrenset cancerscreening»:
Blodprøver: Blodutstryk/celletelling m/mask diff, ASAT, ALAT, GT, ALP, PSA, kreatinin, albumin, totalprotein,
Se-Ca. Palpasjon av abdomen, rektal eksplorasjon med hemofec-prøve, rtg. thorax, evt. CT abdomen
og gynekologisk us..
Trombofiliutredning: Unngå utredning i akutt fase da flere analyser kan bli falskt positive. Foreta utredning før
seponering av Marevan. Unntak er protein C og protein S som bør undersøkes etter seponering.
Trombofiliutredning er indisert hos alle pasienter <40-50 år, ved familiær disposisjon for venøs tromboembolisme
og ved residiverende tromboser. Viktigste indikasjoner:
• Antitrombin, protein C, protein S, APC-resistens (faktor V Leiden-mutasjonen), protrombin gen mutasjon
(20210GA allel variasjon): alle <40-50 år og ved familiær, evt. residiverende trombose.
• Lupus antikoagulant/fosfolipidantistoff: alle <50-(60) år og ved residiv.
Differensialdiagnoser
Posttrombotisk syndrom, overfladisk tromboflebitt, erysipelas, artritt, muskelhematom, rumpert Bakercyste,
ødem p.g.a.hjertesvikt/nyresvikt eller traume.
Behandling
Ved klinisk mistanke om DVT bør behandlingen starte så snart som mulig selv om det ikke foreligger
objektiv diagnostikk. Se kapittel om antikoagulasjonsbehandling og trombolytisk behandling vedr. detaljer om dosering og monitorering.
• LMV heparin (Klexane®) s.c. 1,5 mg/kg x 1 (bolusdose er ikke nødvendig) eller Fragmin® 200 IE/kg
x 1 i minst 4-5 dager. Ved stor blødningsfare (f.eks. kirurgi/traume siste 3 døgn) bør en dosere 2 ganger
daglig (se Felleskatalog) eller gi ufraksjonert heparin som kontinuerlig infusjon i.v. Ved økt blødningsfare
(f.eks. kvinner >70 år) bør dosen reduseres (ca 20%)..
• Marevan p.o. – innledes dagen etter start av LMV heparin.
• Kateterbasert trombolyse er aktuelt hos pasienter med alvorlig iliofemoral DVT.
Pasienten kan mobiliseres så snart behandling med LMV heparin (eller heparin) er startet. Klinisk behandlingsrespons bør monitoreres ved måling av omkrets daglig. Pasienten bør få råd om betydningen av å
sitte/ligge med benet hevet og om bruk av elastiske støttestrømper. Ved proksimale tromboser (over kneet)
bør pasienten få tilpasset kompresjonsstrømpe grad 2 som brukes i minst 3 måneder eller så lenge pasienten
har glede av den. evt. østrogenholdige p-piller skal alltid seponeres, oftest også hormon substitusjonsbehandling.
Arv (spesielt førstegradsslektninger)? Tidligere venøs trombose? Infeksjonssykdom? Kirurgisk inngrep? Ppiller
eller østrogenmedikasjon? Svangerskap/fødsel? Malignitetsmistanke? Stillesittende situasjon (lang reise
(fly), annen immobilisering?) Tegn til lungeembolisme?
Diagnostikk
Klinisk undersøkelse
Smerter, hevelse, rubor og venetegninger i huden. Ved undersøkelse øket omkrets og konsistens, øket hudtemperatur
og palpasjonsømhet svarende til de dype vener. Homans tegn er lite pålitelig. Ved aksillærvenetrombose
sees også dilaterte vener over skulderen. Nesten alltid ensidig.
Diagnosen skal alltid verifiseres objektivt – se under.
Blodprøver
• Hb, hvite, trombocytter, CRP, D-dimer, fibrinogen, INR, APTT (cefotest).
D-dimer er et spesifikt fibrin nedbrytningsprodukt. Forhøyet D-dimer forteller at det har vært aktivert koagulasjon med fibrindannelse og at det er pågående nedbrytning av fibrin.
D-dimer test har høy sensitivitet for trombose, men liten spesifisitet fordi D-dimer blir høy ved andre tilstander
der det dannes fibrin, f.eks. infeksjoner. Negativ D-dimer har meget høy negativ prediktiv verdi og
taler mot DVT.
D-dimer test bør brukes som første trinn i en utredningsalgoritme ved mistanke om DVT. Ved negativ Ddimer og liten klinisk mistanke for DVT er det normalt ikke grunnlag for videre utredning. evt. bør slike
pasienter følges opp med kontrollundersøkelse etter 3-5 dager. Ved reell klinisk mistanke om DVT bør en
alltid utføre radiologisk diagnostikk.
Radiologisk diagnostikk
• Ultralyd-Doppler undersøkelse bør utføres hos de fleste, spesielt ved kontrastallergi og til å vurdere behandlingseffekt (f.eks. ved trombolyse). Lavere sensitivitet ved trombose i legg og bekken.
• Rtg. venografi – fortsatt «fasit-metode» – bør utføres når ultralydus. er usikker.
• CT og MR angiografi – utføres i spesielle tilfelle.
Utredning av årsak til DVT (og lungeembolisme)
Spontane tromboser: 10-20% utvikler cancersykdom ila 2 år. Bør utføre «begrenset cancerscreening»:
Blodprøver: Blodutstryk/celletelling m/mask diff, ASAT, ALAT, GT, ALP, PSA, kreatinin, albumin, totalprotein,
Se-Ca. Palpasjon av abdomen, rektal eksplorasjon med hemofec-prøve, rtg. thorax, evt. CT abdomen
og gynekologisk us..
Trombofiliutredning: Unngå utredning i akutt fase da flere analyser kan bli falskt positive. Foreta utredning før
seponering av Marevan. Unntak er protein C og protein S som bør undersøkes etter seponering.
Trombofiliutredning er indisert hos alle pasienter <40-50 år, ved familiær disposisjon for venøs tromboembolisme
og ved residiverende tromboser. Viktigste indikasjoner:
• Antitrombin, protein C, protein S, APC-resistens (faktor V Leiden-mutasjonen), protrombin gen mutasjon
(20210GA allel variasjon): alle <40-50 år og ved familiær, evt. residiverende trombose.
• Lupus antikoagulant/fosfolipidantistoff: alle <50-(60) år og ved residiv.
Differensialdiagnoser
Posttrombotisk syndrom, overfladisk tromboflebitt, erysipelas, artritt, muskelhematom, rumpert Bakercyste,
ødem p.g.a.hjertesvikt/nyresvikt eller traume.
Behandling
Ved klinisk mistanke om DVT bør behandlingen starte så snart som mulig selv om det ikke foreligger
objektiv diagnostikk. Se kapittel om antikoagulasjonsbehandling og trombolytisk behandling vedr. detaljer om dosering og monitorering.
• LMV heparin (Klexane®) s.c. 1,5 mg/kg x 1 (bolusdose er ikke nødvendig) eller Fragmin® 200 IE/kg
x 1 i minst 4-5 dager. Ved stor blødningsfare (f.eks. kirurgi/traume siste 3 døgn) bør en dosere 2 ganger
daglig (se Felleskatalog) eller gi ufraksjonert heparin som kontinuerlig infusjon i.v. Ved økt blødningsfare
(f.eks. kvinner >70 år) bør dosen reduseres (ca 20%)..
• Marevan p.o. – innledes dagen etter start av LMV heparin.
• Kateterbasert trombolyse er aktuelt hos pasienter med alvorlig iliofemoral DVT.
Pasienten kan mobiliseres så snart behandling med LMV heparin (eller heparin) er startet. Klinisk behandlingsrespons bør monitoreres ved måling av omkrets daglig. Pasienten bør få råd om betydningen av å
sitte/ligge med benet hevet og om bruk av elastiske støttestrømper. Ved proksimale tromboser (over kneet)
bør pasienten få tilpasset kompresjonsstrømpe grad 2 som brukes i minst 3 måneder eller så lenge pasienten
har glede av den. evt. østrogenholdige p-piller skal alltid seponeres, oftest også hormon substitusjonsbehandling.
