Antitrombotisk behandling

Blødning i tilslutning til antikoagulasjonsbehandling og trombolytisk behandling er berørt i kapitlet om
blødningstilstander.

Lav molekylvekt (LMV) heparin
Standardbehandling ved DVT og LE.
Dosering ved DVT og LE er Klexane® 1,5 mg/kg x 1 s.c eller Fragmin® 200 IE/kg x 1. Ved økt blødningsfare
(f.eks. kvinner >70 år) bør dosen reduseres (ca 20%).
Ved ledsagende Marevan-behandling kontinueres Klexane/Fragmin til INR er i terapeutisk område.
Kombinert behandling med Klexane/Fragmin og Marevan ved DVT bør vare minst 4-5 dager, lenger ved
alvorlig/symptomgivende DVT og ved LE. Ved protein C-mangel og protein S mangel bør behandlingen vare minst 7 dager (fare for forverring under oppstart av Marevan-behandling).

Monitorering
Laboratoriemessig monitorering av behandling er normalt ikke nødvendig, men Hb og Trc måles dag 3.

Ufraksjonert heparin
Ufraksjonert heparin har kortere halveringstid sammenlignet med LMV hepariner og er lettere å monitorere. Den viktigste indikasjonen for ufraksjonert heparin er pasienter med økt blødningsrisiko som ved
nylig (siste 3 dager) kirurgi/traume.
• Bolusdose:150 IE/kg
• Vedlikehold DVT: 400 IE/kg/24t i kontinuerlig infusjon
• Vedlikehold LE: 500 IE/kg/24t i kontinuerlig infusjon
Lavere doser til kvinner over 70 år og ved nedsatt nyrefunksjon. Behandlingslengde som ved LMV heparin.

Administrasjon av heparin
• Stamløsning: 40 000 IE heparin (8 ml heparin, 5000 IE/ml) settes til 1000ml 0,9% NaCl. Dette gir en
heparinstamløsning på 40 IE/ml.
• Dosejustering: Dråpetakten justeres etter følgende formel:
ml/t = døgndose/24/40
• Huskeregel: ml/t x 1000 = tilnærmet døgndose i IE

Monitorering
Behandlingen monitoreres ved hjelp av APTT (aktivert partiell tromboplastintid). I Norge brukes kun
Cephotest. Første Cephotest bør analyseres etter 6-8 timer og det bør evt. foretas dosejustering slik at
Cephotest kommer raskt i terapeutisk nivå Cephotest bør være 70-110 sekunder (2-3 x utgangsverdi).

Warfarin (Marevan)
Overdosering medfører blødningsrisiko, mens underdosering medfører fare for terapisvikt. Det er derfor en selvfølge at pasienten får nøye muntlig og skriftlig instruksjon om behandlingen. Spesielt bør det presiseres
hvorfor pasienten skal bruke Marevan, hvor lenge behandlingen skal vare og hvilket INR-nivå som tilstrebes.
Bruk alltid monitoreringskort og skriv ønsket INR-område på kortet.
Ved innleggelse av pasient som er innstilt på Marevan, skal ukedosen alltid oppgis i primærjournalen
På grunn av lange halveringstider (T1/2 for koagulasjonsfaktorer er inntil 3 dager, mens T1/2 for Marevan er ca 33 t) bør dosejustering alltid skje på grunnlag av beregnet ukedose. Ved innleggelse skal denne ukedosen alltid oppgis i primærjournal og danne grunnlaget for videre dosering.

Innledning (under pågående heparinbehandling)
Behandling med Marevan innledes med første dose dagen etter start av heparin eller LMV heparin behandling.
Forslag til innledning:
Dag 1 og 2: 3 tbl (7,5 mg) x 1 (redusert dose ved lever-hjertesvikt)
Dag 3 og 4: Doseres i forhold til INR – verdi målt dag 3 – se tabell:

Dag 5-8 – Marevan doseres i forhold til INR-verdi d 5, senere basert på beregnet ukedose.
Blødning under innledning av Marevanbehandling er sjelden, fordi full antikoagulasjonseffekt tidligst kommer
etter 5-7 dager (lange T?).

Monitorering
Marevanbehandling monitoreres ved hjelp av måling av protrombintid (PT) og resultatet blir rapportert
som INR (International Normalized Ratio). Testen kalles PT-INR. INR er forholdet mellom koagulasjonstiden
for pasientens plasma og et referanseplasma og sier hvor mange ganger koagulasjonstiden er forlenget i pasientens plasma.
Under innledningen måles INR dag 3, 5 og 7 (8). Ved leverskade (f.eks. ved høyresidig hjertesvikt) bør
INR måles før første dose Marevan og det bør taes hyppigere kontroller. Senere skal INR normalt bare
bestemmes 1-2 ganger pr uke i sykehus, sjeldnere hos stabile pasienter.

Intensitet
INR 2.5 (2.0-3.0). Tilsiktet INR- nivå bør føres på Marevan doseringskortet.

Varighet
Ved leggvenetrombose og postoperativ trombose/traume er behandlingstiden normalt 3 måneder. Ved
spontan trombose bør behandlingstiden være 6 måneder. Ved alvorlige tromboser, spesielt ved sequeler bør
en vurdere lengre behandlingstid. Ved residiverende DVT, malign grunnsykdom og ved koagulasjonsdefekt
(trombofili) vurderes langvarig behandling.

Kosthold/drikke ved warfarin behandling
Warfarin hemmer resirkulering av vitamin K (blokkerer enzymet vitamin K epoksid reduktase – VCOR).
K-vitamin i kosten vil derfor kunne påvirke behandlingen. Det er spesielt grønnsaker som inneholder Kvitamin.
Eksempler på grønnsaker med mye vitamin K er: brokkoli, grønnkål, blomkål, salat, gressløk, spinat og persille. Man kan gjerne spise disse grønnsakene forutsatt at inntaket er jevnt hver dag. Store mengder vil øke warfarin-behovet og gi lav INR.
Man kan gjerne ta 1-2 glass vin noen ganger i uken, men store inntak over kort tid vil øke INR og gi blødningsfare.
Interaksjon med andre legemidler
Disse legemidlene gir økt effekt av warfarin (økt blødningsfare med mulig høy INR): Erytromycin, soppmidler, fenytoin (start), valproat, amiodaron, paracetamol, statiner, acetylsalisylsyre, NSAIDs, SSRI, flere
naturlegemidler
Disse legemidlene gir redusert effekt av warfarin (redusert antikoagulasjon med mulig lav INR): Rifampicin, dicloxacillin, fenytoin, karbamazepin, Johannesurt.

Kontraindikasjon mot warfarin
Graviditet. Alvorlig nyreforstyrrelse. Alvorlig hypertensjon. Alvorlig blødningstendens eller pågående blødning.
Alvorlig leversykdom. Bruk av Johannesurt. Overfølsomhet for wafarin eller noen av hjelpestoffene.

Trombolytisk behandling
Ved DVT er kateterbasert (lokal) trombolytisk behandling aktuelt til selekterte pasienter med alvorlig trombose.
Systemisk trombolytisk behandling bør vurderes til pasienter med LE når det foreligger:
• lungeembolier som gir vedvarende hypotensjon
• lungeembolier som gir vedvarende hypoksemi
• lungeembolier som gir akutt forhøyet lungearterietrykk (med trikuspidal insuffisiens og dilatert høyre
atrium og ventrikkel)
Ved kompromittert sirkulasjon p.g.a. massiv lungeembolisme må radiologisk eller kirurgisk embolektomi
vurderes som alternativ til trombolyse. Behandlingen skal alltid gjennomføres i samråd med bakvakt.
Kontraindikasjoner er kjent blødningstendens (defekt hemostase), INR>2.5 hos pasienter på Marevan og
trombocytter <80·109/l. Andre kontraindikasjoner er kirurgisk inngrep/større traumer siste 10 dager,
nylig punksjon av store kar, blødningsdisponerende tilstander som ulcus og ulcerøs kolitt, tidligere cerebral
blødning, ukontrollert hypertensjon, alvorlig lever-eller nyresvikt, graviditet.
Må unngås: Punksjon av store arterier og intramuskulære injeksjoner.

Laboratorieprøver før behandling
Hb, trombocytter, D-dimer, fibrinogen, APTT (cephotest), INR.

Monitorering
Hb, D-dimer,fibrinogen daglig.

Behandlingsprotokoll LE
Ved LE benyttes rTPA (Actilyse®) som korttidsinfusjon: Bolusdose 10 mg i.v. over 1-2 min, deretter 90 mg i.v. over 2 t. Pas. som har startet behandling med LMV heparin – vent minst 6 timer etter siste injeksjon
før Actilyse for å unngå trombolytisk behandling ved høyeste heparineffekt.
Etter avsluttet trombolytisk behandling startes s.c. LMV heparin,,første dose umiddelbart etter avsluttet
infusjon. Første dose bør være halv terapeutisk døgndose. Neste dose gis etter ca 12 timer, enten som én
dose i døgnet eller delt i to doser.

Tromboseprofylakse til indremedisinske pasienter
Nytte av tromboseprofylaske til indremedisinske pasienter er godt dokumentert i kliniske studier.
Hovedregelen er at indremedisinske pasienter >40 år som blir immobilisert >3 dager bør få tromboseprofylakse.
Ved kortere immobilisering bør tromboseprofylakse også gis til:
• pasienter med stuvningshjertesvikt (NYHA klasse III og IV)
• pasienter med akutt respirasjonssvikt som ikke trenger respiratorstøtte og til pasienter med minst én risikofaktor
for venøs trombose (alder >75 år, cancer, tidligere venøs trombose, betydelig overvekt, uttalte varicer, hormonbehandling, og kronisk hjerte- eller lungesvikt) når det foreligger:
• akutt infeksjon uten septisk sjokk
• akutte lumbale smerter eller isjias
• akutte artritter i underekstremitetene
• akutt revmatoid artritt i underekstremitetene
• akutt inflammatorisk tarmsykdom
Dosering: Hovedregelen er høy profylaksedose, dvs. Fragmin 5000 IE sc x 1 eller Klexane 40 mg x 1.