Gynekologisk undesøkelse
av Ottar Rekkedal
—
sist endret
20.07.2008 - 20:05
Gynekologisk
undersøkelse er en vanskelig situasjon både for pasienten og for
turnuslegen. Den usikkerhet turnuslegen føler, kan lett smitte over på
pasienten og vanskeliggjøre undersøkelsen for begge parter. Ta alltid
opp anamnese før undersøkelsen. Forklar hva du skal gjøre!
• Aldri alene – avdelingen plikter å stille med en hjelpeperson. Dette gjelder også for kvinnelige leger og kvinnelige turnusleger.
• Neppe ved svært dårlige/svært nervøse pasienter (vurder!).
• Neppe hvis gjort innen de siste 7-14 dager.
Utstyr
• Spekulum i flere størrelser.
• Korntang med tupfere.
• Hansker på begge hender.
• Mikrobiologisk og cytologisk prøvetakingsutstyr hvis indisert.
• Stuarts medium m/kullpensel.
• Klamydiamedium m/vattpinne.
• Trespatel, Cytobrush, objektglass og fikseringsspray til cytologi.
Kontraindikasjoner
Ingen «medisinske», men der pasienten har problem med undersøkelsen grunnet redsel, angst, tidligere overgrep og lignende bør ikke kandidaten gjøre GU uten i følge med ansvarshavende gyn lege.
Inspeksjon
• Stikkord: Fargeforandring i hud/slimhinne, lokaliserte knuter/sårdannelser (abscesser, kondylomer, krau¬rose, pustler), utflod (farge, mengde, konsistens, blodtilblanding, lukt).
• Vulva: Pubes, labia majora, labia minora, klitoris. Prolaps ved trykking.
• Behåring: Hårgrense abdomen/lår.
• Introitus: Urethralåpning, hymen.
• Vagina: Smør på litt eksplorasjonskrem eller Hibitane på spekelet (ikke hvis skal ta dyrkningsprøver!), åpne forsiktig med korntang og spekulum først, deretter spekelet forsiktig inn, først i vulvas spalteretning, deretter 90° dreining. Løft fremre vegg opp med korntang, tørk vekk evt. utflod. Lokaliser portio.
• Slimhinne (østrogennivå).
• Portio/cervix: Overgangssone, erytroplaki, eversjon, form ytre mormunn, cervix-sekret.
Eksplorasjon – bimanuell
En eller to fingre i vagina, venstre hånd på magen.
• Systematisk beskrivelse av: (oppfyllninger, stramme drag, knuter, (rugge)ømhet).
• Uterus: Portio, cervix, corpus – Leie, størrelse, form, bevegelighet, konsistens, tumor. Ømhet.
• Ovarier/adnex: OBS! – Sideforskjell.
• Parametrier.
• Bekkenveggen.
Prøvetaking
Cytologi (Prøven tas fortrinnsvis før evt. mikrobe-prøvetaking.)
• Rutinemessig prøve hvert 3. år.
• Ekstraprøve ved indikasjon, langvarig HPV-infeksjon, kontaktblødninger eller etter anvisning fra cytolo
gisk laboratorium. Prøven tas fra cervix med børste (Cytobrush)/trespatel (nærmest navnefelt) og fra portio med trespatel.
• Sikre deg at portio er godt synlig, evt. med selvholdende spekulum. Tørk bort blod og slim før skraping. Når portio skrapes, bør en forsøke å få med seg materiale fra overgangssonen. Denne kan trekke seg inn i cervixkanalen hos postmenopausale kvinner. Skrap fra hele circumferensen og stryk av på ytre tredel av objektglasset.
• Deretter brukes børste i endocervix, denne føres 1-2cm opp og roteres rundt noen ganger. Prøvematerialet rulles av på midtre del av objektglasset og fikseres umiddelbart.
• Endocytologi: Ved intermenstruelle blødninger >40 år, eller <40 år og terapiresistens.
Mikrobiologisk prøvetaking
Prøvetaking utover cytologi gjøres bare hvis spesifikke symptomer tilsier dette, eller ved uvanlig mye fluor vaginalis ved gynekologisk undersøkelse. Husk å tørke av cervix først!
• Klamydia. Spesialmedium. Prøven tas fra cervix. Må tas før prøvetaking med kullpensel.
• Annen dyrkning (Gc, bact, sopp). Stuarts medium.
• Herpes. Kun ved spesifikk mistanke. Vattpinne på eget medium. Oppbevares og sendes kjølig. Avskrap fra vesikkel kan fikseres på objektsglass og sendes til immuncytologi. Serologisk prøve ved spørsmål om mulig residiv.
• Kondylomer. Sendes til histologisk undersøkelse og evt. virustyping (hos barn).
Direkte mikroskopi av urethral-/vaginalsekret:
• Trichomonas vaginalis. Skummende, gulgrønn utflod, rød slimhinne. Vaginalsekret + NaCl m/dekkglass. Må ikke tørke.
• Gardnerella vaginalis. Grålig utflod, blek slimhinne. Sekret + KOH (10%) -> «Fiskelukt» Vaginalsekret
+ NaCl m/dekkglass -> Clue cells.
• Candida albicans. Hvitt belegg på vaginalvegg, rød slimhinne. Vaginalsekret + KOH (10%) m/dekkglass. Luft-/varmetørk over gassbluss. evt. farging med KMnO4.
• Gonoré. Urethral-/vaginalsekret. Flammefikseres og farges (metylenblått 1‰ i 30 sek.). Intra- og ekstra¬cellulære diplokokker.
• Aldri alene – avdelingen plikter å stille med en hjelpeperson. Dette gjelder også for kvinnelige leger og kvinnelige turnusleger.
• Neppe ved svært dårlige/svært nervøse pasienter (vurder!).
• Neppe hvis gjort innen de siste 7-14 dager.
Utstyr
• Spekulum i flere størrelser.
• Korntang med tupfere.
• Hansker på begge hender.
• Mikrobiologisk og cytologisk prøvetakingsutstyr hvis indisert.
• Stuarts medium m/kullpensel.
• Klamydiamedium m/vattpinne.
• Trespatel, Cytobrush, objektglass og fikseringsspray til cytologi.
Kontraindikasjoner
Ingen «medisinske», men der pasienten har problem med undersøkelsen grunnet redsel, angst, tidligere overgrep og lignende bør ikke kandidaten gjøre GU uten i følge med ansvarshavende gyn lege.
Inspeksjon
• Stikkord: Fargeforandring i hud/slimhinne, lokaliserte knuter/sårdannelser (abscesser, kondylomer, krau¬rose, pustler), utflod (farge, mengde, konsistens, blodtilblanding, lukt).
• Vulva: Pubes, labia majora, labia minora, klitoris. Prolaps ved trykking.
• Behåring: Hårgrense abdomen/lår.
• Introitus: Urethralåpning, hymen.
• Vagina: Smør på litt eksplorasjonskrem eller Hibitane på spekelet (ikke hvis skal ta dyrkningsprøver!), åpne forsiktig med korntang og spekulum først, deretter spekelet forsiktig inn, først i vulvas spalteretning, deretter 90° dreining. Løft fremre vegg opp med korntang, tørk vekk evt. utflod. Lokaliser portio.
• Slimhinne (østrogennivå).
• Portio/cervix: Overgangssone, erytroplaki, eversjon, form ytre mormunn, cervix-sekret.
Eksplorasjon – bimanuell
En eller to fingre i vagina, venstre hånd på magen.
• Systematisk beskrivelse av: (oppfyllninger, stramme drag, knuter, (rugge)ømhet).
• Uterus: Portio, cervix, corpus – Leie, størrelse, form, bevegelighet, konsistens, tumor. Ømhet.
• Ovarier/adnex: OBS! – Sideforskjell.
• Parametrier.
• Bekkenveggen.
Prøvetaking
Cytologi (Prøven tas fortrinnsvis før evt. mikrobe-prøvetaking.)
• Rutinemessig prøve hvert 3. år.
• Ekstraprøve ved indikasjon, langvarig HPV-infeksjon, kontaktblødninger eller etter anvisning fra cytolo
gisk laboratorium. Prøven tas fra cervix med børste (Cytobrush)/trespatel (nærmest navnefelt) og fra portio med trespatel.
• Sikre deg at portio er godt synlig, evt. med selvholdende spekulum. Tørk bort blod og slim før skraping. Når portio skrapes, bør en forsøke å få med seg materiale fra overgangssonen. Denne kan trekke seg inn i cervixkanalen hos postmenopausale kvinner. Skrap fra hele circumferensen og stryk av på ytre tredel av objektglasset.
• Deretter brukes børste i endocervix, denne føres 1-2cm opp og roteres rundt noen ganger. Prøvematerialet rulles av på midtre del av objektglasset og fikseres umiddelbart.
• Endocytologi: Ved intermenstruelle blødninger >40 år, eller <40 år og terapiresistens.
Mikrobiologisk prøvetaking
Prøvetaking utover cytologi gjøres bare hvis spesifikke symptomer tilsier dette, eller ved uvanlig mye fluor vaginalis ved gynekologisk undersøkelse. Husk å tørke av cervix først!
• Klamydia. Spesialmedium. Prøven tas fra cervix. Må tas før prøvetaking med kullpensel.
• Annen dyrkning (Gc, bact, sopp). Stuarts medium.
• Herpes. Kun ved spesifikk mistanke. Vattpinne på eget medium. Oppbevares og sendes kjølig. Avskrap fra vesikkel kan fikseres på objektsglass og sendes til immuncytologi. Serologisk prøve ved spørsmål om mulig residiv.
• Kondylomer. Sendes til histologisk undersøkelse og evt. virustyping (hos barn).
Direkte mikroskopi av urethral-/vaginalsekret:
• Trichomonas vaginalis. Skummende, gulgrønn utflod, rød slimhinne. Vaginalsekret + NaCl m/dekkglass. Må ikke tørke.
• Gardnerella vaginalis. Grålig utflod, blek slimhinne. Sekret + KOH (10%) -> «Fiskelukt» Vaginalsekret
+ NaCl m/dekkglass -> Clue cells.
• Candida albicans. Hvitt belegg på vaginalvegg, rød slimhinne. Vaginalsekret + KOH (10%) m/dekkglass. Luft-/varmetørk over gassbluss. evt. farging med KMnO4.
• Gonoré. Urethral-/vaginalsekret. Flammefikseres og farges (metylenblått 1‰ i 30 sek.). Intra- og ekstra¬cellulære diplokokker.
