Pediatrisk journal

Mange sykehus har egen barnelege, egne barneavdelinger eller avtale med annet sykehus med slik avdeling. Du kan likevel få ansvar for undersøkelse og initialvurdering av småbarn, ved akuttinnleggelser, eller spesielle henvendelser på vakt. Barnesykdommer omtales med hovedvekt på vurderingen «alvorlig sykt barn». Det legges vekt på symptomdiagnostikk med stikkordsmessig omtale av de spesifikke tilstandene. Dersom du tror eller bare mistenker at barnet er alvorlig sykt må det konfereres med bakvakt.

Generelt
Enhver håndtering av små barn må preges av ditt generelle inntrykk av barnets almentilstand – ER DET SYKT?!! Høy feber, diare, angivelse av magesmerter, utslett osv. kan alt være banale tilstander dersom barnet pusler rundt og vil leke med stetoskopet ditt. Motsatt kan et blekt, medtatt barn som sitter stille på mors fang være alvorlig sykt, selv om den kliniske undersøkelsen ikke avslører andre funn.

Anamnese
Start med det foreldrene er mest bekymret for. Det er svært viktig å ta foreldrenes bekymringer på alvor. De kjenner sitt barn best. Oppgi hvem som gir opplysningene (hvem som følger til undersøkelsen). Mange faktorer kan være viktige i en pediatrisk anamnese. Den aktuelle problemstilingen avgjør omfanget. Følgende forhold kan være relevante:

Sosialt
•     Foreldres alder. Familie/forsørger situasjon (1 eller 2 omsorgspersoner), økonomi, yrke, boligforhold.
•     Søsken (alder/nummer i rekken). Adoptert. Språkforståelse hos innvandrere. Skolesituasjon.
•     Røyking i hjemmet, husdyr, vegg til vegg teppe.

Hereditet
Allergi, sukkersyke, kramper, infeksjoner etc. hos foreldre og søsken. Er foreldrene i slekt? Dødsfall hos søs¬ken? Årsak?
Graviditet, fødsel og småbarnsperiode
•     Graviditet: Blødning, preeklampsi, infeksjoner, stimulantia/medikamenter. Varighet.
•     Fødsel: Forløp, fosterstilling, obstetriske inngrep.
•     Neonatalperiode: Fødselsvekt og -lengde, kongenitte misdannelser, tilstand ved fødsel (Apgar-score). Vektøkning.
•     Helsestasjonskontroll, vaksinasjonsprogram.
•     Utvikling av lengde, vekt og hodeomkrets -> Bruk vekstdiagrammer! Følges barnets percentil?
•     Ernæring (amming), vitamin/jern-tilskudd, allergier.

Psykomotorisk utvikling
•    Tidspunkt for: Smil, fiksasjon/følge med blikket, løfte hodet i bukleie, gripe, pinsettgrep, sitte alene, stå med støtte, gå alene, spise selv, pludre, uttale ord/setninger, kontroll vannlating/avføring. Barnet bør gå uten støtte før 18 mnd. Barn pleier å si enkeltord ved 1 års alder, 2 ords setninger ved 2 års alder og leng¬re setninger ved 3 års alder.
•     Syn, hørsel, språkforståelse, tale.

Tidligere sykdommer
Kronologisk. Innleggelser på sykehus? Operasjoner? Bruker barnet medisiner?
Aktuelt
Viktig å få frem foreldrenes bekymring for barnets sykdom og ta den alvorlig. Allmenntilstand, feber (er temperaturen målt?). Liknende tidligere. Hvor lenge har barnet vært sykt? Forløp. Status nå. Mat og væs¬keinntak. Behandling så langt; resultat. Eksposisjon for smittsomme sykdommer (andre i nærmiljø, nylig utenlandsreise) Bevissthetspåvirkning, smerter, hoste, tar seg til ørene, hodepine, kvalme/oppkast/diare, utslett, kramper. Vurdering av væskestatus er viktig (se Klinisk undersøkelse) ved feber, redusert inntak, oppkast og/eller diare, særlig hos barn < 2 år som raskt kan bli alvorlig dehydrerte. Hvis barnet tisser rimelig bra (våte blei¬er?), er det ikke alvorlig dehydrert.

Undersøkelse
Foreta en generell undersøkelse av hele barnet, uavhengig av hvor barnet (eller foreldrene) henlegger symp¬tomene. Magesmerter skyldes ofte ekstraabdominale tilstander. Ved feber/sykt barn må du alltid ta stilling til og undersøke spesifikt med henblikk på i hvert fall følgende tilstander: Otitt, tonsilitt, pneunomi/bron¬kiolitt, «akutt abdomen», meningitt/sepsis og urinveisinfeksjon. NB! Hos et barn med feber må du alltid utelukke urinveisinfeksjon hvis du ikke finner en annen åpenbar årsak til feberen. Undersøkelse av urinen inngår da alltid. Bruk tid og energi på å etablere en god undersøkelsessituasjon. Dette er ikke bare av hensyn til barnet – din egen undersøkelse blir lett nesten verdiløs hvis barnet skriker og vrir seg gjennom hele seansen. La gjerne barnet sitte på mors fang så langt mulig. Pass på at stetoskopet og hendene dine er varme. Vent med å kle av barnet, men sørg for at det blir gjort før undersøkelsen avsluttes. Det er ellers fort gjort å miste viktige observasjoner som f.eks. inndragninger i jugulum eller petechier. Passiv fleksjon av nakken og palpasjon av fontanellen hører med. Vent med inspeksjon av fauces med spatel og otoskopi til slutt. Husk at jo mindre barnet er, jo mer uspesifikke er ofte funnene. Rask og evt. stønnende respirasjon er for eksempel vanligere ved pneumoni enn knatring hos små barn.

Nedsatt allmenntilstand
Enhver undersøkelse av barn bør innledes med en vurdering av allmenntilstanden. Allmenntilstanden er den overordnede kliniske variabel i vurderingen av et barn som er sykt. Resultatet av denne vurderingen vil være retningsgivende for videre tiltak. Almentilstanden dreier seg stort sett om bevissthetsnivå og sirkulasjon.

Generell vurdering
•     Sykt eller friskt.
•    Trett, passivt, søvnig, medtatt.
•     Smertepåvirket.
•     Mentalt påvirket.

Vurder følgende konkrete faktorer:
•     Hvordan skriker barnet? Lavmelt klynk eller kraftig skrik?
•     Reaksjon på undersøkelsen.
•     Reaksjon på trøst og stimuli fra foreldrene.
•     Hudfarge og hudtemperatur.
•     Hydreringsstatus.
•     Våkenhet, blikkkontakt, bevissthetsnivå.

Legg for øvrig vekt på følgende
•     Farge: Normal hudfarge eller blek, cyanotisk, ikterisk.
•     Respirasjon: Øket frekvens, fremmedlyder.
•     Hjerteaksjon: Bradykard, takykard, bilyd.
•     Blodtrykk.

Hydreringstilstand:
Små barn (særlig < 2 år) kan hurtig utvikle alvorlig dehydrering. Spør om apetitt,
væskeinntak, oppkast, diaré, feber, redusert urinproduksjon, evt. vektnedgang. Vurderes best ved hudturgor på abdomen, vektendring, hallonerte øyne, tørre slimhinner. Hvis barnet tisser godt, er det ikke alvorlig uttørket. Se tabell under omtalen av Diare/oppkast. Temperatur: Normal rektaltemperatur ligger mellom 36°C og 37,8°C. Tenk – infeksjon, vaksinasjon, overoppheting, medikamenter, malignitet og systemsykdommer. NB! Banale virale infeksjoner er sjeldnere første levemåneder (pga anstistoffer fra mor), mens alvorlige bakterielle infeksjoner er hyppigere. Andelen med alvorlig bakteriell infeksjon er derfor mye høyere hos barn under 2-3 mnd med feber. Barn < 2-3 mnd med temp >38,5 bør derfor som hovedregel alltid innlegges sykehus til vurdering. På den annen side kan spedbarn med alvorlig infeksjon være afebrile eller hypoterme.
 Nakke- og ryggstivhet: Haken mot thorax (lys eller hold en leke mot brystet, slik at barnet ser ned).
 Muskeltonus: Hyper- eller hypoton, sideforskjell, kramper.
 Huden: Eksem, eksantem, petekkier.

Diagnostikk hos nyfødte
Sykdomstegn hos nyfødte er ofte spesielt vage og ukarakteristiske, og mange sykdommer presenterer seg ganske likt og kun med generelle symptomer. Undersøk hele barnet og legg spesiell vekt på:
•     Respirasjon: Frekvens >60 er patologisk og skal utredes. Vurder også respirasjonsmønsteret (Pressing/grynting? Inndragninger? Nesevingespill? Stridor eller andre fremmedlyder?).
•     Hudfarge: Blek? Gusten? Cyanotisk? Ikterisk? Ved cyanose: Sentral (lepper, slimhinner, perioralt) eller perifer (nesetipp, øreflipper, fingre og tær). Perifer cyanose på hender og føtter er normalt de første leve¬døgn.
•    Tonus/reaksjon: Nedsatt tonus og reaksjon sees ofte ved alvorlige infeksjoner. Økt tonus/irritabilitet kan være tegn på hjerneblødning eller meningitt.
•    Temperatur: Nyfødte har sjelden feber, men blir derimot raskt nedkjølt hvis de holdes nakne og/eller våte i lave omgivelsestemperaturer. De kan godt ha infeksjon tross normal eller nedsatt temperatur. Motsatt kan småbarn også ofte få svært høy temperatur uten å være særlig klinisk medtatt, pga dårlig temperatur¬regulering.
•     Sjekk for øvrig alltid etter bilyd over hjertet (kan være normalt eller tegn på medfødt hjertefeil som 0,8% av alle nyfødte har!) og se etter andre synlige misdannelser.
•     Normal (dvs lett senket) fontanelle ?

Laboratorieprøver
Spedbarn og småbarn reagerer på samme måte som større barn med stigende CRP og leukocytose med ven¬streforskyvning ved bakterielle infeksjoner. CRP inngår derfor som en viktig parameter i «infeksjonsstatus» i alle aldre. Vær oppmerksom på at det kan ta minst 8-12 timer før CRP rekke å stige, og hvis barnet har blitt sykt samme dag, kan man ikke tolke lav CRP som bevis for fravær av alvorlig bakteriell infeksjon. Husk også at svært lave hvite kan være et tegn på alvorlig infeksjon. Jo mindre barnet er, jo lettere får det elektrolyttforstyrrelser, og Na og K må måles for å styre væskebehand¬lingen. S/B status forstyrres ofte av alvorlig sykdom grunnet oppkast/diare, dårlig sirkulasjon etc. Jo min¬dre barnet er, jo lettere utvikler det hypoglykemi ved sykdom. Ved alvorlig sykdom må lever og nyrefunk¬sjon også vurderes. Urinveisinfeksjon er en viktig differensialdiagnose ved feber, og urinprøve inngår derfor i utredningen. Vær liberal med røntgen thorax ved tegn til alvorlig bakteriell infeksjon; de kliniske funnene på pneumoni kan være meget sparsomme.