Spesielle preoperative vurderinger

Diabetes mellitus

Kirurgiske inngrep medfrører en metabolsk respons som kan gjøre en diabetes ustabil og endre insulinbehovet. Insulinbehov kan oppstå hos pasienter som ellers greier seg med diett/peroral medikasjon. Diabetikeren fratas muligheten til selv å regulere sin diabetes i noen dager, slik at vi må overta dette ansvaret. Sentralt i den perioperative behandlingen av diabetespasienter er å unngå dehydrering, hypoglykemi, acidose og elektrolyttforstyrrelser, særlig hypokalemi. Obs. metabolsk og kardiovaskulær status og infeksjonsprofylakse/ behandling. Hyperglykemi er mindre farlig enn hypoglykemi, men gir metabolske forstyrrelser og kan forsinke sårtilhelingen.

•     Perorale antidiabetika seponeres vanligvis dagen før operasjonen.
•     Kveldsdose med langtidsvirkende insulin bør reduseres kvelden før operasjonen.
•     Kontroller blodsukkeret om morgenen før operasjonen, bør være <14 mmol/l. Diabetespasienter bør set¬tes på programmet tidlig om morgenen.
•     Glukose/insulin-drypp kan etableres perioperativt enten pasienten bruker insulin fra før eller ikke. (Etableres/forordnes av anestesilegen)
•     1000 ml glukose 5% tilsatt 25-30 IE Actrapid, evt. også 40 mmol KCl (Insulin reduserer extracellulært Kalium), vil hos de fleste gi en viss blodsukker reduksjon, og kan brukes med hastighetsjusteringer til pasienten kan gå tilbake til sin vanlige antidiabetiske behandling. Start f.eks. med 50-100 ml/t.
•     Sikre hyppige blodsukkerkontroller etter operasjonen.
•     Kramper postoperativt kan skyldes hypoglykemi. Mål blodsukker. Stopp glukose/insulin infusjonen og gi 10-40 ml 50% glukose i.v. (Skyll etter med NaCl/Ringer)

Leversvikt
Disse pasientene er ekstra utsatt for hepatorenalt syndrom, og man må sikre tilstrekkelig diurese postopera¬tivt. De kan dessuten være ekstra blødningsutsatt pga. koagulopatier, og sedasjon/analgetisk behandling kan skape problemer. I tillegg vil omsetningen av en rekke andre medikamenter også være påvirket.
•     Monitorer væskebalansen nøye.
•    Tilfør NaCl/glukose 5% tilsvarende diurese og evt. sondetap.
•     Daglig kontroll av kreatinin, elektrolytter, leverprøver og hemostaseparametre.
•    Vær spesielt oppmerksom på gastrointestinal blødning, som vil kunne utløse leverkoma. Gi evt. Dufalac 15-20ml x 3.

Nyresvikt
Akutt nyresvikt kan oppstå i forbindelse med den akutte tilstanden som foranlediger operasjonen, spesielt prerenal nyresvikt ved nedsatt nyreperfusjon pga. blødning/hypotensjon. Kronisk nyresvikt vil som regel være kjent på forhånd.

Her må en passe spesielt på:
•     Hydreringsgrad.
•     Elektrolyttbalanse.
•     Adekvat nyreperfusjon og diurese, volum/diuretika.
•     Unngå nefrotoksiske medikamenter om mulig (aminoglykosider). Obs. redusert eliminasjon også av andre medikamenter.
•     Sikring av urinveier, evt foleykateter.

Binyrebarksvikt
Stressreaksjonene knyttet til kirurgiske inngrep kan utløse Addisonkrise hos disse pasientene. Dette gjelder pasienter som står fast på kortikosteroider, også v/omfattende lokal applikasjon (f.eks. steroidspray v/astma > 2500 µg/d).

•     Alle som har vært behandlet med kortikosteroider de siste 6 måneder før operasjon er i utgangspunktet i faresonen.
•     Anestesiavdelingen har en rutine for dette. En enkel og vanlig løsning er å gi et depot-steroid, f.eks. Celeston Chronodose, 1-2 ml intramuskulært preoperativt. Vurder også økt steroiddose ytterligere noen dager etter operasjonen. Insuffisient substitusjon skal mistenkes ved:
•     Takykardi.
•     Hypotensjon.
•     Kvalme, pyreksi.
•     Hyponatremi/hyperkalemi.