Smertebehandling

GENERELL SMERTEBEHANDLING

OBS. Doseforslagene er bare å betrakte som grovt veiledende, og gjelder voksne pasienter med vanlig kroppsbygning.

Paracetamol
Bør nesten alltid brukes som basisdosering ved smerter over tid (f.eks. postoperativt), og reduserer behovet for mer potente medikamenter. Husk kort halvtid! (2,5 – 3 timer). Doseringsforslag: Voksne: 0,5 – 1 -1.5 g x 4. Barn: 20 mg/kg x 4 (første dose 40 mg/kg).

NSAIDs
Ofte frapperende effekt alene eller som grunnsmøring ved smerter fra skjelettmetastaser (Ved slike smerter bør også steroider vurderes) og andre beinsmerter. Kan også kortvarig kombineres med paracetamol. Viktig med god dosering, dvs ikke for liten dose, kan starte med en større initial dose. Doseringsforslag: se felleskatalogen, avhengig av hvilket preparat som brukes (det finnes mange)

Cox2-hemmere
Kan brukes kortvarig som alternativ til tradisjonelle NSAIDs (f.eks Celebra, Arcoxia). Dosering, se felleska¬talogen. Obs! Unngå langvarig bruk! For både NSAIDs og Cox2-hemmere må man være observant og informere om evtl bivirkninger fra GI-tractus, dvs svie i magen, sure oppstør osv. Da må medikantene seponeres..

Codein/paracetamol
Mye brukt ved moderate smerter, og ved utskrivning med smerter. Doseringsforslag: Pinex Forte eller Paralgin Forte 30-60mg/500-1000mg (1-2 tabl) x 3-4.

Buprenorfin (Temgesic)
Er aktuelt som alternativ til morfin/ketogan, spes. ved ikke-maligne smerter. Gir mindre obstipasjon, og kan administreres sublingualt Doseringsforslag: 0,2-0,4 mg under tungen x 3-4.

Morfin/ketogan
Morfin foretrekkes ved smerter fra skjelettet, i de fleste andre tilfeller foretrekkes Ketogan, som muligens gir noe mindre obstipasjon og hos en del pasienter mindre kvalme. Doseringsforslag: Morfin: 5-10 mg intravenøst eller subkutant, gjentas ved behov. Ved overgang fra kodeinpreparater er 30 mg kodein likeverdig med 5 mg morfin7. Ketobemidon (Ketogan): På intensiv (overvåkningsbehov:) 2,5-5 mg intramuskulært eller langsomt intravenøst – gjentas ved behov. Per os: 2,5-15 mg hver 4.-6. time.

Oxycodon/Oxycontin:
Dette er nyere opoidanalgetika som finnes som depottabletter (OxyContin) og kapsler eller mikstur (OxyNorm). Disse kan gies senere i forløpet, dvs når pasientene får lov til å drikke. Analgetisk effekt oppnåes ved endring av smerteoppfattelsen og økning av smerteterskelen, vanlig startdose¬ring for pasienter som tidligere ikke har fått opioder er OxyContin 10-20 mg hver 12. time eller OxyNorm 5 mg hver 6. time. 10 mg morfin ≈ 7,5 mg ketogan ≈ 100 mg petidin

SMERTEBEHANDLING AV KREFTPASIENTER
Dette er spesaibehandling og krever spesialkompetanse Sykehuset bør ha egne rutiner (og et eget team) som driver med dette.

Generelle retningslinjer
1. Aksepter ikke smerter hos kreftpasienter!
2. Vent ikke for lenge med å ta i bruk opiater!
3. Gi alltid opiater per os, i store nok doser, ofte nok, med faste doseringsintervaller
4. Korriger behandlingen ofte.
5. Vurder alltid alternative behandlingsmuligheter.
6. Ved opiatbehandling: Alltid avføringsmidler (f.eks. Dufalac 15-20ml x 2-3). 9 Brukes ved onkologisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus.

SMERTETRAPPEN
Dette er et nyttig redskap for å finne frem til riktig regime hos den enkelte pasient. Hvilket trinn man starter på vil være avhengig av intensiteten av smertene. Dersom pasienten ikke oppnår smertelindring på ett trinn, går man opp til neste. Opioider (trinn II og III) skal som regel kombineres med ikke-opioider (trinn I).

Trinn I
Paracetamol 0,5 – 1 g x 4 NSAIDs (ikke-steroide antiflogistika) – ibuprofen (Ibux) 200 – 400 mg hver 4. – 6. time, diclofenac (Voltaren) 25-50 mg x 3 eller naproxen 250 – 500 mg x 2.

Trinn II
Det er økende konsensus for at man ved kroniske kreftsmerter går direkte fra Trinn I til Trinn III. Dette fordi virkningsmekanismen i trinn II og III er lik og man ellers skifter over til sterke opioider på et for sent tidspunkt. En lav dose sterkt opioid kan erstatte det svake opioidet på trinn II. Paracetamol + kodein (Pinex- eller Paralgin forte) 1-2 tabl. eller supp. x 4 Tramadol 50 – 100 mg x 4 ev. tillegg av NSAID

Trinn III
Hurtigvirkende morfin, tabletter eller mikstur. Brukes ved innstilling av behandlingen når riktig dose ikke er avklart. På grunn av den relativt korte halveringstiden må morfin alltid doseres x 6. For en voksen er en startdose på 5-10 mg x 6 vanlig. Denne dosen må reduseres hos eldre og svake, evt. så lavt som 2,5 mg x 6. En sjettedel av døgndosen tas ved behov mot gjennombruddssmerter. Ved utilfredsstillende smertelindring trappes dosen opp med 25-50% per døgn inntil god smertelindring. Initiale bivirkninger som tretthet og kvalme kan være et problem. I så fall vurdere å bytte til annet sterkt opioid – opioidrotasjon. Med en slik prosedyre kan akseptabel smertelindring oppnås etter 2-3 dager. Døgndosen vil da ofte ligge mellom 60 og 180 mg, men høyere eller lavere doser kan være nødvendig. Når riktig dosenivå er etablert, kan samme døgndose morfin gis som depottabletter (Dolcontin), fordelt på 2 doser. Noen velger å starte behandlingen med depottabletter. Ved begge alternativ stilles hurtigvikende morfin til disposisjon ved gjennombruddssmerter. Dolcontin finnes i styrkene 5, 10, 30, 60, 100 og 200 mg, i enkelte styrker som depotgranulat til mikstur.

Ketobemidon (Ketorax) tabletter, kan være et alternativ til morfin, spesielt ved problematisk kvalme. Doseres som morfin.

Hurtigvirkende oksykodon (OxyNorm), kapsler eller mikstur. Brukes som morfin, men halveringstiden er lengre, doseres x 4, og stoffet er 1,5 – 2 ganger mer potent enn morfin. Regler for dosejusetring og tiltak mot gjennombruddssmerter, se morfin. Det er rapportert lavere forekomst av kvalme, forvirring og kløe med oksykodon enn med morfin. OxyNorm finnes som kapsler 5, 10 og 20 mg, og mikstur 1 og 10 mg/ml.

Depottabletter oksykodon (OxyContin) er et mer bekvemt alternativ i vedlikeholdsbehandling, evt. ved behandlingsstart. OxyContin finnes i styrkene 5, 10, 20, 40 og 80 mg.

Transdermalt fentanyl (Durogesic) plaster kan være et alternativ for pasienter som har en stabil smertetilstand. Smertelindringen innstilles ved hjelp av et peroralt sterkt opoid. Ved akseptabel smertelindring konverterer man til Durogesic som anbefalt i omregningstabellen i Felleskatalogen. 90 mg morfin tilsvarer 25 mikrogram/t Durogesic, 180 mg morfin 50 mikrogram/t osv. Ved gjennombruddssmerter gis hurtigvirkende sterkt opioid tilsvarende en sjettedel av den omregnede døgndosen. Forekomsten av obstipasjon, evt. andre opioidbivirkninger kan ha lavere forekomst med Durogesic enn morfin. Durogesic finnes i styrkene 25, 50, 75 og 100 mikrogram/t.

Transmukosalt fentanyl (Actiq) sugetablett administreres via munnslimhinnen. Actiq har særlig kort anslagstid (5-15 minutter) og kort virkningstid og er derfor godt egnet til behandling av gjennombruddssmerter. Finnes i styrkene 200 – 1600 mikrogram. Behandling med alle typer sterke analgetika bør som regel suppleres med paracetamol eller NSAID-preparat (trinn I).

Vær oppmerksom på at alle sterke opioider kan ha forskjellig både virknings- og bivirkningsprofil. Det er heller ikke full krysstoleranse mellom stoffene. Alle opioider forårsaker forstoppelse, selv med små doser (også trinn II). Det er ikke toleranseutvikling. Obstipasjon skal alltid forebygges. Følgende profylakse anbefales:
•    Peristaltikkstimulerende, bisakodyl (Toilax) tabl. 10-20 mg eller natriumpicosulfat (Laxoberal) 10 dråper om kvelden
•     Mykgjørende, laktulose 10 – 15 ml x 2-3
•     Løpende vurdering av magetarm funksjonen.

Parenteral tilførsel av opioider
Morfin eller ketobemidon (Ketorax) i kontinuerlig tilførsel fra smertepumpe (PCA pumpe) er et godt alternativ når peroral administrering er vanskelig eller kontraindisert. Andre medikamenter kan evt. blandes med analgetikumet i pumpen (antiemetika, sedativa etc.). Grunnet tredoblet biologisk tilgjengelighet parenteralt sammenlignet med oralt, tilsvarer parenteral dose 1/3 av peroral dose. Ved usikker subkutan resorpsjon kan evt. smertepumpen kobles intravenøst. Vedlikeholdsdosen avhenger av smertesituasjonen ved oppstart og i fortsettelsen, likeså de forskrevne ekstradosene. I tillegg til behandlingen som anbefales på smertetrappen bør alltid tillegg av spesielle midler mot nevropatisk smerte og/eller andre koanalgetika vurderes, se nedenunder. Parenteral behandling med smertepumpe av noen tilstander ved livets slutt Alle legemidlene nedenfor kan blandes med morfin 10-40 mg/ml eller ketobemidon 5 mg/ml. Angst og uro: Midazolam (Dormicum) 5-30 mg/d. Respiratoriske panikkatakk: Midazolam, 1-2 mg i.v., titrere til tilfredsstillende effekt. Evt smertepumpe, 10
– 30 mg/døgn, eller mer. Kramper: Midazolam 20-30 mg/d, evt. noe av dosen i.v. (kan erstatte perorale antiepileptika). Utvikling av toleranse mot effekten av sedativa, for eksempel benzodiazepiner, er et velkjent klinisk feno¬men når behandlingen varer over dager til uker. For å opprettholde en bestemt sederende effekt, må man derfor være forberedt på å måtte øke dosen, noen ganger til det mangedobbelte av startdosen, evt. med tillegg av andre sedativa.

Spinal tilførsel av analgetika
Noen pasienter utvikler vanskelige smerter, ofte nevropatier, som kan være refraktære til ovennevnte metoder. Bivirkninger av analgetika med systemisk virkning kan dessuten stoppe nødvendig opptrapping til tilfredsstillende effekt. Epidural eller spinal analgesi kan være til god hjelp i slike tilfeller. Via innlagt epidural kateter som er tilkoblet smertepumpe, tilføres en blanding av opioid (morfin eller fentanyl) og lokalanestetikum (for eksempel bupivacain – Marcain). Behandlingen gir en spinal blokade av smerteimpulsene fra det smertefulle området med beskjedne systemiske bivirkninger. Kontakt evt. KSLB eller vakthavende anestesiolog, calling 581 – 73861.

Nevropatiske smerter
Sykdomsutviklingen og smerteanalysen gir som regel gode holdepunkter om islett av neuropati. Smerten kan være utstrålende, skytende, lynende, huggende, brennende eller ha annen paradoksal smertekarakter og være uberegnelig i sin opptreden.

Ved anfallsvise lynsmerter, forsøk
Gabapentin (Neurontin), 100 – 300 mg x 2-3, opptrapping i forhold til effekt og bivirkninger, maks. doseøkning 300 mg/d, maks.dose 3600 mg/d.
Karbamazepin (Tegretol) 50 mg x 3, opptrapping til maks. 600 mg/d. NB! Serumkonsentrasjon. Bivirkninger som døsighet og svimmelhet er ofte problematisk ved opptrapping. Vurdere epidural/spinalanalgesi med tilsetning av lokalanestetika (KSLB, anestesiavd.).

Ved brennende overflatisk smerte
Amitriptylin (Sarotex) 10 – 25 mg vesp. med opptrapping til 50 – 75 mg i forhold til effekt og bivirkninger (tretthet, dobbeltsyn, munntørrhet). Ved trykk av tumor mot smertefulle strukturer eller innvekst i nerver kan kortikosteroider forsøkes, for eksempel tabl. deksametason 4 mg x 2-4, med nedtrapping til minste effektive dose.
Skjelettmetastaser: NSAIDs, paracetamol, strålebehandling, bisfosfonater. Levermetastaser: Kortikosteroider, for eksempel dexametason 4 mg x 2-4.
Subkutan smertelindring (morfinpumpe)
Skal vurderes ved kreftsmerter som ikke lar seg palliere av Dolcontin i tilstrekkelig dosering. Er en aktuell løsning hos pasienter som ellers kan klare seg hjemme. Drøftes før evt. permanent, tunnellert epiduralkateter, cøliacusblokade e.l.

Gjennomføring
•     Innleggelse av subkutant tilgang (blå butterfly 1,0mm på abdomen) Innstikkstedet dekkes sterilt, f.eks. med Opsite, Tegaderm e.l.
•     Ønsket dose suges inn i vanlig sprøyte (1-20ml). Sprøyten legges mot cm-målet.
•     Dosen innstilles, og pumpen startes (les medfølgende bruksanvisning). Kontroller og dobbeltkontroller morfinkonsentrasjon og pumpeinnstilling.
•     Instruer pasienten, også om evt. BOOST-funksjon (ekstradoser ved behov).

Dosering
Avhengig av tidligere behov. Som regel brukes morfin 10-40 mg/ml, og man vil vanligvis initialt havne i området 40-300 mg/døgn. Overgang fra
•     Kodein: mg dosen reduseres til 1/3 – 1/6.
•     Ketobemidon (Ketogan) eller morfin: Milligram dosen med morfin reduseres vanligvis til 35-40% ved overgang til parenteral tilførsel, men det kan være nødvendig å øke fra dette hvis effekten var utilstrekkelig.

Ved økning av dosen etter smertepumpebehandling er startet, gis vanligvis et tillegg på 1/3 av eksisterende dose.
Vedlikehold
•     I sykehus: Skifte kanyle/bandasje x 1 pr. uke.
•     Hjemme: Daglig observasjon på rubor, infiltrat, sekresjon. Kan skiftes hver 1. – 3. uke.