Respiratorbehandling

Sviktende oksygeneringevne eller sviktende ventilasjonsevne eller kombinasjon av disse er den generelle indikasjon for å legge pasienter på respirator. Det kan også være som ledd i terapi av truende dysfunksjon av andre organer (f.eks hodeskader, store mulittraumer, alvorlig sepsis, etter hjertestans osv) Vurderingen omkring det å legge pasienten på respirator er vanskelig og krever både erfaring og samarbeid mellom ulike faggrupper (anestesilege, lungemedisiner). Det er svært vanskelig å sette opp generelle grenser for blodgassverdier som betinger respiratorbehandling, både fordi:

•     De enkelte pasientene har så forskjellig utgangspunkt (enkelte lungekronikere fungerer hjemme med nærmest «respiratorindikasjon» blodgassmessig), og fordi:

• Utviklingen ofte betyr mer enn en enkelt arteriell blodgassmåling.

I tillegg kan andre momenter ofte komme inn i vurderingen:
•     Behov for kontrollert hyperventilasjon (intrakraniell trykksenkning) og sedasjon (ved kramper, aspirasjon)
•     Forventningene til hvilke muligheter man har for å få pasienten av respirator igjen. Dette gjelder f.eks. pasienter med langtkommen kronisk lungesvikt/emfysem, der man kan risikere en langvarig respiratorbe¬handling som pasienten aldri kommer ut av.

Gå grundig gjennom journalen ved denne problemstillingen, ofte er problemet eksplisitt vurdert der tidligere.

INNSTILLING AV RESPIRATOREN
Gjøres av anestesilege, og styres av blodgassverdier og klinikk, men foregår bl.a. etter følgende prinsipper:

Volumstyring
Betyr at respiratoren gir et fiksert luftvolum pr. innblåsning. Foretrekkes ofte hos pasienter med primære lungeproblemer og brukes i alt vesentlig ved intensivpleie.

Trykkstyring
Innebærer at inspirasjonen avbrytes ved et bestemt trykk. Dette gir mindre barotraumatisering av lungene, og kan være å foretrekke av den grunn.

Minuttvolum (MV)
Start med 6-7 l/min hos kvinner, 7-9l/min hos menn. Mål PaCO2 etter 10 – 20min. og reguler etter dette.

Frekvens
10-12(-15)/min

Tidevolum (TV)
Blir en funksjon av MV og frekvens. For små tidevolum øker faren for atelektase, og kan gi suboptimal gassfordeling. Start med ca 10 ml/kg kroppsvekt.

Inspirasjonstid
Regnes i % av respirasjonssyklus. Bør være ca 1 sekund. Normalt 25%, 15-20% ved frekvens < 12. Avhengig av luftveismotstand/compliance Inspiratorisk pause: Normalt 10% av respirasjonssyklus. Lengre hos spedbarn med IRDS.

FiO2
Lavest mulig (<0.4-0.6) med PaO2 >8-10 kPa. Hos dårlige pasienter kan man i nødsfall starte med 0,9 (¬1,0) O2 i 20-30 min til første blodgass foreligger. Hvis PaO2>8 ikke oppnås med FiO2<0,6, er det sann¬synlig at en har nytte av PEEP.

PEEP (positive end-expiratory pressure)
Opprettholder kontinuerlig overtrykk i luftveiene, hindrer kollabering av lungeavsnitt i ekspirasjonen, og kan gi sterk økning i PaO2uten økt FiO2. For høy PEEP kan gi dårligere O2-transport pga. kompromittert lungesirkulasjon, og nedsatt MV. Start med 4-5 cm H2O, kan trenge opptil 20 hos pasienter med alvorlig sjokklungesyndrom. Ofte nyttig med 5cm H2O profylaktisk for å hindre kollaps av nedre lungeavsnitt. Gunstig også ved truende eller manifest lungeødem.

OBS
PEEP må gradvis nedtrappes. Plutselig fjerning av PEEP (10 (r) 0 cm H2O) kan gi lungeødem! obs. ved suging eller manuell ventilering med bag.
•     PEEP reduser venøs return til hjertet pga intrathorakal trykkstigning, og kan føre til blodtrykksfall, særlig ved hypovolemi.
•     Forsiktig med PEEP ved store hodeskader (konferer nevrokirurg/anestesilege)

Sedasjon av respiratorpasienter
Det kreves ofte en kombinasjon av et analgeticum (opiat) og en sovemedisin (midazolam, propofol). Tidligere var Morfin hyppig brukt som opiat, men mer moderne opiater som Fentanyl, Rapifen og Remifentanil brukes nå mer og mer. Da disse har kortere halveringstider og mindre til ingen (Remifentanil) distribusjon i kroppen, er sedasjon med disse medikamentene ofte lettere styrbar. Avdelingene skal ha egne rutiner for dette.

Morfin/midazolam (Dormicum)
Infusjon (hver for seg, eller i kombinert løsning i isoton glukose eller natriumklorid) med morfin (1mg/ml) og midazolam (0,5 mg/ml) er vår vanligst brukte sedasjonsløsning. Vanlig infusjonshastighet er 5-30 ml/t, men dosen må justeres etter effekt. Ved behov for væskerestriksjon kan infusjonsløsningen konsentreres ytterligere. Dette regimet passer til de fleste pasienter, men ved nyresvikt akkumuleres den aktive morfinmetabolitten morfin-6-glukuronid. Ved nyresvikt benyttes derfor fentanyl istedet for morfin (se nedenfor). En ulempe kan være at effekten kan være av lengre varighet enn den farmakologiske halveringstiden skulle tilsi. Ved antatt kortvarig respiratorbehandling (1-3 døgn) som f. eks. etter hjertestans, kan derfor propofol med for-del brukes (se nedenfor), evt. kombinert med fentanyl.

Fentanyl/midazolam
Midazolam (Dormicum) gis som ovenfor, dvs. 5-15 mg/t iv. I stedet for morfin gis fentanyl (50 ug/ml): 2-8 ml/t til voksne (0,15-0,40 mg/t) på separat sprøytepumpe. Fentanyl er et meget potent opioid som hovedsakelig metaboliseres i leveren til inaktive metabolitter. Selv om fentanyl og evt. aktive metabolitter teoretisk ikke burde akkumuleres ved nyresvikt, må man daglig kritisk vurdere sedasjonsbehovet også i denne situasjonen.

Propofol
Ved antatt kortvarig respiratorbehandling (1-3 døgn) som f. eks. etter hjertestans, kan propofol (Diprivan) brukes. Fordi propofol ikke virker analgetisk (obs smerter etter HLR), kombineres behandlingen ofte med et kortidssvirkende opioid (fentanyl). Propofol gis som kontinuerlig infusjon: 100-300 mg/t (store individuelle variasjoner) Hvis propofol kombineres med fentanyl, er behovet noen ganger lavere enn 100 mg/t.. Den korte halveringstiden (1/2-1 t) gjør det særdeles godt styrbart; pasienten våkner ofte i løpet av 5-15 min etter seponering. Sedasjonen kan dermed avsluttes kort tid før planlagt ekstubasjon med rask etablering av hostekraft og egenrespirasjon. Ved antatt langvarig respiratorbehandling etter hjertestans (f.eks. ved antatt god prognose, men aspirasjonspneumoni), bør man starte med fentanyl (alt. morfin)/midazolam og evt. gå over til propofol som supplement før ekstubasjon. Ved store doser propofol tilføres en del kalorier (fett) som man bør ha i mente ved evt. tilførsel av enteral/parenteral ernæring. En mer konsentrert løsning pro¬pofol (20 mg/ml) velges ved væskerestriksjon eller høy fettbelastning hos pasienter som krever mye propofol. Kan gi blodtrykksfall pga perifer vasodilatasjon (særlig hos eldre og ved hypovolemi). Følg blodtrykk kontinuerlig (arteriekran).