Postoperative problemer
Postoperativ uro/konfusjon
Kan ha mange årsaker. Bare sjelden skal sederende medikamenter brukes! Husk å vurdere:
• Tilstrekkelig oksygenering? Pulsoksymeter!
• Tilstrekkelig smertebehandling?
• Tegn til hjertesvikt? Tilstrekkelig volumterapi?
• Peroperativ medisinering: Recurarisering? Overdose opioid? Sentralt antikolinergt syndrom?
• Hypoglykemi?
• Full blære/ventrikkel?
• Kvalme? Hypotermi?
• TUR-syndrom? (Beh: Hyperton NaCl-tilførsel + diuretika (holde s-Na>130 mmol/l))
•
Elektrolytter/syre/base: Hjerneødem/hyponatremi? Uremi? Etter at
organisk årsak er utelukket, er det viktig å snakke med pasienten:
Informere, berolige, forklare, korrigere vrangforestillinger, og sørge
for nok søvn. Forvirring hos gamle pasienter på intensivavdeling er
svært vanlig! Anticholinergt syndrom kan også forekomme, selv om dette
er mer sjeldent med moderne anestesimetoder. Men i realiteten kan alle
anestesimidler gi anticholinergt syndrom, men dette oppstår raskt etter
oppvåkning. Konferer med anestesilegen, 2.5 – 5mg i.v.
Physostigmin/Anticholniergicum har god effekt på dette.
Medikamentell behandling
Dersom dette er indisert, foreligger flere alternativer. Konferer med anesteslegen.
Husk å gi små og heller gjentatte doser, svær individuell responsvariasjon.
Aktuelle midler dersom det er behov for sedasjon:
• Midazolam (Dormicum 1 mg intravenøst) obs. økt uro/konfusjon hos gamle!
• Haloperidol (Haldol 0,5-2,5 mg i.v/i.m).
• Klorpromazin. (f.eks. Largactil 25-50 mg intramuskulært) obs. kardiovaskulære bivirkninger.
• Ved paranoide reaksjoner kan perfenazin (Trilafon) prøves: 4 mg x 3-4 per os, evt. halv dose intramuskulært.
Postoperativ væskebehandling
Mange
pasienter vil første postoperative døgn ha beskjeden urinproduksjon.
Hos de aller fleste av disse pasientene, og spesielt ved laparotomier,
skyldes dette hypovolemi, fordi mye væske retineres i «dead space» i
tilknytning til operasjonstraumet. Denne væske vil ofte mobiliseres
først 3. dag. Diuretika er derfor vanligvis ikke indisert, derimot
væske intravenøst under observasjon av evt. sviktutvikling. I enkelte
tilfelle suppleres med diuretika hvis diuresen fortsetter å være lav på
tross av tilstrekkelig væskebehandling. Husk da at 2,5-10 mg furosemid
kan være tilstrekkelig hos pasienter med normal nyrefunksjon, som
tidligere ikke har brukt diuretika. Vær nøye med monitorering og
væskebalanse. Som basistilskudd gis vanligvis glukoseinfusjon, f.eks.
1000 ml glukose 12% over første postoperativt døgn. Dette reduserer
proteinkatabolismen ved å dekke obligat glukosebehov. Gis som
kontinuerlig infusjon til neste morgen. Man gir vanligvis
elektrolyttløsninger peroperativt. Ytterligere tilskudd gis ved
pågående tap. Ved større og traumatiserende operasjoner, spesielt
cancerkirurgi på bakre bukvegg, vil man alltid ha et visst plasmatap
postoperativt. Man kan erstatte dette med kolloidløsninger eller evt. i
sjeldne tilfeller med albumin 4% (ved veldig lav albumin). Plasma er
kun aktuelt ved behov for koagulasjonsfaktorer (multiple
SAG¬transfusjoner og stort blodtap).
Postoperativ obstipasjon
Det
vil normalt ta litt tid før tarmmotorikken kommer i gang etter en
operasjon, spesielt etter laparotomi. Dette skyldes dels
operasjonstraumet, dels medikamentbetinget obstipasjon, spesielt ved
opiatbruk. Laktulose (Dufalac) 15 ml x 3 kan gis fra første dag
pasienten får spise. Ved luftsmerter kan Minifom forsøkes, 1-2 tabl.,
dette gir ofte flatus etter 1/2-1 time, særlig hvis pasien¬ten samtidig
kan gå oppe. Rektumsonde kan også være et alternativ, evt.
metoklopramid 10 mg
Systematisk postoperativ smertelindring
Mangelfull
smertelindring postoperativt og ved skader kan ha en rekke
skadevirkninger. Det er store forskjeller fra individ til individ med
tanke på smerteopplevelse og -regulering. Ved akutte tilstander er det
der-for umulig å sette opp et standardregime for tilførsel av
smertestillende. Uansett valg av midler og metoder for farmakologisk
smertelindring, er det viktig å lytte til pasienten og å gi grunnlag
for tillit og trygghet. Pasientkontrollert analgesi kan anvendes hos
forberedt og samarbeide pasient. Mange steder har gode og
standardiserte rutiner for smertebehandlin i forbindelse med kirurgi,
som ofte påstartes allerede med premidikasjonen. Sjekk sykehusets
lokale rutiner.
Opioider
Kan administreres på
ulike måter, men bør alltid gis intravenøst til akutte eller ustabile
pasienter. Forsøk å titrere deg frem til riktig dosering Viktigste
bivirkning er respirasjonsdepresjon. Dette kan inntre ved svært
varierende doser. Vær også opp¬merksom på evt. blodtrykksfall, spesielt
hos gamle og hypovolemiske pasienter.
Morfin:
Vanligvis førstevalg. 2,5 – 5 mg intravenøst – vente 5-15 min – bedømme
effekt – gi ny dose etter behov til tilfredsstillende analgesi. Obs.
kvalme og munntørrhet.
Ketobemidon (f.eks. Ketogan): Foretrekkes
ofte ved operasjoner i gastrointestinal – eller urogenitaltraktus, evt.
tidligere reaksjon på morfin 1-3 mg intravenøst vente 5-15 min osv.
Oxycodon/Oxycontin:
Finnes som depottabletter (OxyContin) og kapsler eller mikstur
(OxyNorm). Disse kan gies senere i forløpet, dvs når pasientene får lov
til å drikke (dosering, se under smertebehandling, side !!!)
Perifert virkende analgetika
Paracetamol:
Tilbakeholdenhet tilrådes hos pasienter med kjent alkoholmisbruk,
leversykdom og bruk av cP-450-induserende medikamenter. Husk kort
halveringstid!
• Voksne: 15 mg/kg (500-1000 mg), (tbl el. supp) x 4
• Barn: 20 – 25 mg/kg x 4
Antiflogistika (NSAIDs):
Kan være nyttig der smerten har en betydelig inflammatorisk komponent.
Moderat analgetisk effekt per se. Obs. gastrointestinale
slimhinneskader (ulcus, blødning) og væskereten¬sjon ved hjertesvikt.
Mer moderne antiflogistika som Cox-2-hemmere er noe omdiskutert, men
har tilsvarende virkningsprofil som tradisjonelle NSAIDs.
• Butylscopolamin (Buscopan) 20-40 mg intramuskulært/intravenøst evt.
• emepron (Cetiprin) 200 mg x 2-3 per os.
Psykotrope medikamenter
Kan være indisert i tillegg hos pasienter med betydelig tilleggskomponent av angst/uro. Husk mulighet for potensering av opioiders respirasjonsdeprimerende virkning! Benzodiazepiner: Kan også ha effekt ved tendens til krampe i skjelettmuskulatur: Midazolam (Dormicum) f.eks. 0,05 mg/kg intravenøst/intramuskulært. Relativt kort halveringstid! Lavere dose hos eldre. Diazepam (Stesolid) f.eks. 0,05 – 0,1 mg/kg intravenøst. Lang halveringstid! Nevroleptika: Start forsiktig. Større doser kan evt. gis intramuskulært (når pasienten er stabil). OBS alfa-blokade – blodtrykksfall hos hypovolemiske/gamle!
• Klorpromazin (Largactil) 2,5 – 5 mg intravenøst.
• Levopromazin (Nozinan) 2,5 – 5 mg intravenøst, kan gjentas.
• Perphenazin (Trilafon) 1 mg intravenøst, kan gjentas.
Hodepine etter spinalanestesi
Er mindre vanlig enn før, pga. svært tynne nåler (27-29 Gauge). Sees oftere etter aksidentell duraperforasjon ved epiduralanestesi og etter diagnostisk punksjon med tykke nåler.
Tiltak
• Sengeleie (vil som regel raskt lindre oppstått hodepine)
• Rikelig væsketilførsel (>3 l/dag), litt stram bekledning rundt abdomen, og evt. paracetamol som smertestillende.
• 500 mg koffein i 1000 Ringer over 4 timer hvis fortsatt smerter 1. postoperative dag.
• Epidural blood patch som smertebehandling kan evt. tilbys 2. postoperative dag (foretas av anestesilege). (Dette gjøres ved injeksjon av 10-20ml eget blod i epiduralrommet svarende til samme nivå man spinal¬punkterte).
Postoperativ oksygenbehandling
Pasienter med normal respirasjonsregulering
• Våkne pasienter som er operert i regional, evt. generell anestesi, på ekstremiteter eller i nedre abdomen, trenger normalt ikke O2-tilskudd postoperativt.
• Pasienter operert på ekstremiteter eller i nedre abdomen i generell anestesi får 2 liter O2 på nesekateter (=29-35%) til de er helt våkne. Mål SpO2, tilstreb 96-98%)
• Pasienter som har gjennomgått øvre laparotomier får O2 2-4 liter (max 40%) på nesekateter eller 5 liter (max 40%) på maske første postoperativt. døgn. O2-behandling kan seponeres i første postoperative døgn etter individuell vurdering.
• Ved FiO2<0,4 sees ikke toksiske effekter av O2. Høy inspirert oksygenfraksjon over lang tid (>0,4, og spesielt over 0,6, øker risikoen for toksiske effekter, først og fremst på lunger (atelektaser) (spesielle for-hold for nyfødte: Neonatal retrolental fibroplasi). Bruk pulsoksimetri! (SpO2)
Pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom
• Disse kan ha abnorm regulering, som pga. kronisk CO2-retensjon styres av arteriell oksygentensjon. Forsøk å finne pasientens «vanlige» blodgassverdier i journalen. Disse, kombinert med forløp, betyr mye mer enn absoluttverdier.
• Disse pasientene skal ha gradert O2-behandling styrt etter hyppige blod-gassanalyser, spesielt i innstillingsfasen.
• Start forsiktig, med 0,5-1l/min på nesekateter, under observasjon av respirasjonsmønster, samt hyppige blodgasser.
• Husk likevel at en ukontrollert CO2-stigning hos disse pasientene ofte skyldes akutt sekretretensjon, utmattelse eller sedering, og sjeldnere uforsiktig O2-behandling.
O2 -tilførsel
Oksygen kan gis med nesekateter eller maske. De fleste synes masken er ubehagelig, iallfall over tid. O2 -metningen i inspirasjonsluften vil være i underkant av 50% ved bruk av nesekateter, 6 l/min. Høyere flow er ubehagelig, og gir liten tilleggseffekt på gassutvekslingen. Man bør da gå over til maske isteden, der 10 l/min gir ca 70% metning uten reservoarbag.
