Ernæring til kritisk syke pasienter

Kritisk syke pasienter på en intensiv avdeling har store variasjoner i metabolisme og ernæringsbehov. Behandlingne må daglig justeres med tanke på volum- og elektrolytttilførsel, protein-, fett- og karbohydrat¬tilførsel, samt grad av multiorgansvikt. De fleste pasienter blir ernært dels enteralt (via sonde) dels parenteralt (via CVK).

Enteral ernæring er å foretrekke og bør starte så tidlig som mulig., helst innen 24 h for å opprettholde tarmens absorpsjonsevne og antatt beskyttende barrierefunksjon

Total parenteral ernæring (TPN) tar sikte på å gi pasienten adekvat tilførsel av aminosyrer, kalorier i form av lipider og monosakkarider, samt vitaminer og sporstoffer. TPN skal velges der hvor næringsstoffene enten ikke kan inntas, fordøyes eller absorberes.. Aktuelle indikasjoner er alvorlige inflammatoriske tarmlidelser, akutt pankreatitt, leversvikt, preoperativt ved malnutrisjon og anoreksia nervosa, og postoperativt og ellers dersom det går mer enn noen dager uten vanlig føde.

Behov
Energibehovet vurderes bl.a. i forhold til ernæringsstatus (vekt), forbruk (feber, katabol fase) og tap (fistler, diare). Adekvat tilførsel kontrolleres mot kroppsvekt.

Væskebehov:
Normalt 2000-2500 ml/døgn (30ml/kg). Mer v/feber. (OBS korreksjon ved patologiske tap!)

Energibehov:
•     Normalt sengeleie 126 kJ/kg/dag (30kcal/kg/dag).
•     Septikemi 147 kJ/kg/dag (35kcal/kg/dag).
•     For oppbygging 168 kJ/kg/dag (40kcal/kg).
•     Feber +42 kJ/kg (10kcal/kg) pr. grad. Kritisk syke pasienter bør ikke tilføres mer enn behovet, stabile pasienter litt i overkant og syke underernærte kan tilføres energi tilsvarende 150% av behovet.

Praktisk gjennomføring ved bruk av enteral ernæring:
•     Standard ernæring med Nutrison standard eller Nutrison fiber (1Cal/ml) (i tillegg finnes spesiell immnunernæring, med og uten Glutamin. Det er foreløpig ikke helt konklusivt om denne spesialernæring¬en er bedre enn standard)
•     Ernærigen blir tilført via pumper koplet til sonden. Det anbefales at det gis kontinuerloig over 24 h.
•     Overkroppen bør heves tilø 30-45 grader. Det finnes flere typer sonder (nasogastrisk – posisjon må veri¬fiseres med røntgen), jejunumsonde, jejunostomikateter eller PEG (perkutan endoskopisk gstrostomi)
•     Man starter ofte med 10-20 ml(h, ok øker til fullerenæring (80-100ml/h

Praktisk gjennomføring ved bruk av TPN:
Flere sykehus bruker nå ferdigblandede storposer. Følgende blandingsforslag vil tilnærme daglige basalbehov av væske, energi, elektrolytter og vitaminer.
 
(+ P (20 mekv. KH2PO4))

• Ved økt behov (f.eks. elektrolytt-tap til tarm), må ekstra tilførsel vurderes.
• Vamin og Intralipid koples sammen m/treveiskran.
• Intralipid bør løpe med ca 20dr/min (60ml/t), Vamin med 40 dr/min (120ml/t). Dette gir en infu¬sjonstid på ca. 8 timer.
• Vamin (og glukose) er karirriterende og kan fremkalle flebitt i perifere vener. Sentralt venekateter er derfor å foretrekke, iallfall hvis man regner med at behandlingen vil strekke seg over flere dager. Samtidig perifer administrasjon av Vamin og Intralipid reduserer karirritasjonen noe.
• Ved langvarig tilførsel av Intralipid eller andre fettemulsjoner må serumtriglyseridkonsentrasjoner følges nøye, og pasientens evne til å metabolisere fett bør kontrolleres ved oppstart av behandling vha. turbiditetstest:
• På morgenen etter første dags infusjon tas blodprøve på sitrat (som for SR).
• Prøven sentrifugeres på 1200-1500 rpm.
• Melkeaktig eller sterkt opalescent plasma innebærer redusert fettmetabolisering, og den planlagte infusjo¬nen bør utsettes.
• Testen bør gjentas med få dagers mellomrom.