Rhabdomyolyse

Rhabdomyloyse skyldes nekrose av skjelettmuskulatur og derved frigivelse av intracellulære muskelkomponenter til sirkulasjon.

Årsaker
Muskeltraume; kirurgi/multitraume (langvarig klemskade; fastklemt i bilvrak og lignende) eller store fysiske anstrengelser, kramper, trykkskade/ischemi i forbindelse med koma. Forgiftninger-spesielt heroin, kokain, amfetamin, ekstasy og alkohol, hypertermi, medikamenter, infeksjoner, diverse metabolske årsaker/elektolyttforstyrrelser, immunologiske/arvelige sykdommer.Myoglobin binder seg til Tamm-Horsfall protein og gir tubulær obstruksjon, samtidig som det oppstår renal vasokonstriksjon bl.a pga redusert blodvolum. Lipid peroksidering og red-ox skader er medvirkende til nyreskaden.

Diagnose
Høy S-CK. Verdi > 20 000 kan gi nyreskade, men vanligst ved CK > 50 000 (upålitelig prediktor). Myoglobin i urin og serum forhøyet. Typisk med skittenbrun urin positiv på stix for blod, men RBC ved mikroskopi av sediment; tallrike pigmentsylindre. Affisert musklatur ofte øm med svært ødem og hard konsistens. Obs compartmentsyndrom ved manglende puls eller ischemisk kontraktur. Tilstanden forveksles lett med compartment syndrom. Det foreligger imidlertid en muskelnekrose i et eller flere compartments.

Behandling
Dehydrering/sparsom diurese og sur urin disponerer for nyreskade ved rhabdomyolyse. Behandling vurderes ut i fra en totalvurdering av diurese og kreatininverdi samt risiko for å utvikle nyresvikt (diabetes eller hypertensjon).  Behandlingsmål er å hindre akutt tubulær nekrose ved å:
• Behandle underliggende sykdom
• Rehydrere med isotont saltvann, initialt sikre diurese på >250ml/time, evt i kombinasjon med loop-diuretika.
• Alkalisere urin for å hindre toxisk effekt av myoglobin samt utfelling ( se forsert alkalisk diurese). Urin pH > 8, base deficit 10-15, O2 på nesekateter pga respiratorisk kompensasjon med hypoventilering. IKKE til KOLS-pas eller andre med høy pCO2.
• Korrigere eventuelle elektrolyttforstyrrelser, men hypokalsemi skal kun korrigeres ved symptomer.

Ved oligouri/anuri:
Rehydrering og furosemid forsøkes, men ved manglende diuretisk respons må væsketilførsel begrenses; dialysebehandling kan bli nødvendig. Ved denne tilstand (crush syndrom) skal det, uansett trykkmåling, ikke gjøres fasciotomi. Hvis ekstremiteten er sirkulasjonstruet (bortfall av distal puls) skal det gjøres reseksjon av nekrotisk muskulatur og ikke bare fasciotomi. Ved inntakt distal sirkulasjon skal det ikke gjøres fasciotomi. Nerveutfall er et sent tegn ved trykkstigning og prognosen for nervefunksjonen bedres ikke av kun fasciotomi. Nyresvikten i seg selv har god prognose, noen får varige pareser pga. kompartmentsyndrom.