Multitraumatisert pasient

Alle sykehus bør (eller skal) ha en utarbeidet plan for mottak av multitraume-pasienter. Eldste kirurg er «team-leder» og samarbeider med eldste anestesilege. Som turnuskandidat blir derfor rollen ganske liten, men du bør vite noe om hovedprinsippene (du kan risikere å bli stående alene!).

Stabil pasient har
• Ubesværet, rolig respirasjon
• Systolisk BT > 90mmHg
• God perifer sirkulasjon (tørr og varm hud i ansiktet)
• Er våken og orientert

Ustabil pasient kan ha
• Rask/langsom og/eller anstrengt respirasjon
• Systolisk BT < 90mmHg
• Forsinket kapillærfylning, kald, klam hud
• Nedsatt bevissthet
•Hvis det ikke er effekt av 2-3 liter væske; tenk
•Tensjonspneumothorax (ensidig opphevet respirasjonslyd, stuvede halsvener!) Liberal anleggelse av thoraxdren på mistanke, evt. punksjon med grov venflon i 2. intercostalrom
• Massiv hemopneumothorax (svekket respirasjonslyd, flate halsvener). Thoraxdren.
• Hjertetamponade (stuvede halsvener, normale respirasjonslyder)
• Nevrogent sjokk (nevrologiske utfall og manglende takykardi). Ved forbigående effekt av 2-3 liter væske tenk pågående blødning i thorax, abdomen eller bekken.

Akutte tiltak (ABCDE)
• Airway – fri luftvei, stabiliser nakke, gi oksygen (6-8l/min på maske), vurder intubering
• Breathing – vurder ventilasjon, respiratorbehov?
• Circulation – komprimere ytre blødninger, 2-3 grove (1,8mm) venefloner (ikke i skadet ekstremitet). CVK kan vente hvis man har grove venefloner. Iv væskebehandling (varm Ringer 2000ml, deretter evt. Voluven/Haemohes 1000-2000ml). Vurder forliket blod evt. «katastrofeblod» (0 neg.), manuell BT måling (arteriekran kan vente), urinkateter (tilstreb 0,5 ml/kg/time)
• Disability – vurdere funksjonsnedsettelse (bedring/forverring?). Stikkord for nevrologiske skader. Ved alvorlige hodeskader (Glasgow coma scale <9) er det overveiende sannsynlig at pasienten trenger sikring av luftveiene med intubasjon av denne grunn alene.
• Exposure – klippe klær, vurdere hele pasienten fra topp til tå, unngå hypotermi.

Prioriteringsrekkefølge ved alvorlige skader
• Airway
• Breathing
• Circulation
• Thorax
• Abdomen/bekken med blødning
• Ekstremiteter med blødning
• Caput/medulla
• Abdomen/bekken uten blødning
• Ekstremiteter uten blødning

Prøver og undersøkelser
• Blodgass, blodforlik, Hb, hematokrit, Na, K, urinstoff, kreatinin, glukose, etanol, albumin, hvite, trombocytter, CRP
• Rtg thorax (med en gang!), evt. Rtg bekken + columna
• CT caput – thorax – abdomen – bekken (hvis pasienten er stabil, se over)

Avhengig av skadenes omfang og alvorlighetsgrad bestemmes videre opplegg av kirurg/anestesilege. Hvis pasienten er stabil må det gjøres en secondary survey, dvs en ny grundig gjennomgang av hele pasienten, prinsipielt som et vanlig journalopptak med omtrent samme systematikk (fra topp til tå), slik at ikke andre skader overses. Små bruddskader o.l. kan skape store problemer senere hvis de overses primært.