Hjerte - Lunge redning

Den som finner en tilsynelatende livløs person eller er tilstede når en person plutselig blir livløs, må undersøke om pasienten er bevisstløs, har frie luftveier, har egenrespirasjon og om pulsen er følbar. I denne situasjonen er det viktig at du kan sykehusets prosedyrer og de nasjonale retningslinjene for HLR/AHLR (se under) fra før!!! Dette bør du ha oversikt over før første vakt. Det som betyr mest for vellykket primær resuscitering er tidlig og god basal hjerte-lunge-redning og tidlig defibrillering. Hyppig trening i prosedyrer er en nødvendighet for å yte maksimalt når akuttsituasjonen inntreffer.

BASAL HJERTE-LUNGE REDNING (BHLR)
Bevisstløshet:     Forsøk å vekke pasienten ved høyt tilsnakk og smertestimulering. Sørg for frie luftveier (hodet bakover, hakeløft).
Respirasjonsstans:
Hør, føl og se etter spontan respirasjon. Sørg for frie luftveier (hakeløft). Hvis pasienten ikke puster selv, gis kunstig ventilasjon ved innblåsingsmetoden (munn-maske). (Ventilasjonsmasker bør være utplassert i sykerom og behandlingsrom i avdelingen).
Sirkulasjonsstans:
Da pulssjekk er vanskelig i akuttsituasjoner, og tar lang tid, anbefales det å starte med HLR dersom pasienten er bevisstløs og ikke puster. Start med brystkompresjon og fortsett med ventilasjon i forholdet 30:2. (30 kompresjoner alternerende med 2 innblåsninger) etter at du har tilkalt hjelp. Bruk 1.5-2 sekunder på å blåse inn for å unngå å blåse luft i magen på pasienten – nok til at brystet hever seg (~ 500 ml). Ved stor mistanke om hypoksisk stans kan du starte med 5 innblåsninger.

Andre tiltak:
Tilkall hjelp (lær alarmprosedyren på sykehuset utenat!). Be om defibrillator, oksygen, akuttveske, ikke glem hjertebrett.


AVANSERT HJERTE-LUNGE-REDNING (AHLR)
Avansert HLR er BHLR supplert med bruk av spesielle hjelpemidler og teknikker, elektrisk defibrillering og medikamenter.

Handlingsplan
Avhengig av hvor mange hjelpere som er til stede:
1 hjelper Slå alarm Begynn BHLR (30:2)
2 hjelpere eller mer Hjelper A slår alarm og klargjør utstyr. Fokus på defibrillator.
Hjelper B begynner umiddelbart BHLR (30:2)
Fortsett 30:2 frem til pasienten er intubert. Da kan en gå over til kontinuerlige brystkompresjoner og ventilere imellom (ca 10 ganger per minutt)
Øvrige hjelpere tar seg av andre nødvendige tiltak (venevei osv, sikring av luftveier osv)
Bytt på å komprimere ca hvert tredje minutt
Fokuser på god kvalitet av brystkompresjoner med få pauser

Utstyr
Maske
Mens munn-til-munn-ventilasjon er standard ved opplæring i BHLR utenfor sykehus, anbefales at det i sykehusavdelinger og andre institusjoner utføres munn-til-maske-ventilasjon ved bruk av en tettsluttende maske med enveisventil, som leder ekspirasjonsluften fra pasienten bort fra redderen. Hensikten er å beskytte mot direkte kontakt med slim, spytt og blod for bl.a. å redusere faren for HIV-smitte. Bag-maske-ventilasjon er van-skeligere å utføre, og skal bare gjøres av spesialtrenet personell som vet at de behersker teknikken. Endotrakeal intubasjon bør utføres av trenet personell ved første anledning.
Defibrillator
Tidlig elektrisk defibrillering er avgjørende for resultatet av HLR. Defibrillator er derfor det viktigste og eneste helt nødvendige tekniske utstyr ved AHLR. Personell som arbeider med akuttmedisin, skal lære elektrisk defibrillering og autoriseres til å uføre dette. Om bruk: DHLR er BHLR + defibrillering (med enkle, halvautomatiske defibrillatorer). Mange sykehus har innført dette. Defibrillatoren har ingen skjerm. Brukeren følger anvisningene fra maskinen.
Monitorering
EKG-monitorering har høy prioritet fordi en korrekt diagnose vil være avgjørende for valg av behandling. De fleste defibrillatorer registrer EKG på skjerm direkte fra elektrodene uten at dette fører til forsinkelse. For senere dokumentasjon er minne eller utskrift på papir ønskelig.
Intravenøs tilgang
I en livstruende situasjon brukes den vene som byr seg best. Vener i albubøyen er ofte lett tilgjengelige. Heving av armen og bruk av rikelig gjennomskyllingsvæske eller infusjon sikrer at medikamenter kommer i sirkulasjon. Vena jugularis externa kan være stuvet og derfor lett å kanylere (ev. kan hodeenden senkes). Vena jugularis interna eller v. subclavia kan også brukes, men dette krever erfaring. Etter all medikamentadministrering (i.v. eller i endotrakealtube) etterskylles med 10 ml saltvann, evt. raskt drypp, for å få medikamentet raskt sentralt. Intravenøs tilgang skal kun legges inn hvis man er nok tigjengelig personale, og uten opphold i brystkompresjoner
Intubasjon
Skal utføres av trenet personell og helst uten opphold i brystkompresjonene. Det skal utføres så snart som mulig, men uten å forsinke elektrisk defibrillering. Medikamenter som adrenalin, atropin og lidokain kan gis i tuben hvis intravenøs tilgang mangler, men absorpsjon og effekt er mer usikker. Som en tommelfingerregel brukes tredobbel dose.

AHLR HANDLINGSPLAN  
Rekkefølgen av de forskjellige prosedyrer avhenger av om diagnosen er defibrillerbar rytme (ventrikkelflimmer/ventrikkeltakykardi, VF/VT) eller ikke-defibrillerbar rytme (Asystoli/PEA).

VF/VT
Et kraftig knyttneveslag over prekordiet kan forsøkes ved bevitnet hjertestans og ved hjertestans under EKG-monitorering, men må ikke forsinke elektrisk defibrillering som skal prioriteres fremfor all annen behandling. Når EKG viser VF/VT (uten puls) foretas
 En defibrillering, helst med bifasisk defibrillator med joulestyrke avhengig av hvilken defibrillator som brukes (150J-360 J). Hvis den første valgte styrken terminerte VF kan man fortsette med samme dose, hvis ikke bør man fortsette med 360 J.
Deretter starter man umiddelbart med HLR i tre minutter (dvs uten å sjekke utfallet på sjokket).
Etter ett minutt stopper man HLR i max 5-10 sec for å vurdere om det foreligger egensirkulasjon (pulsog monitorsjekk). Dersom man bruker kapnograf vil ETCO2 øke betydelig dersom spontanpuls oppstår. Det kan dermed brukes som kontinuerlig monitorering og man ternger ikke stoppe hvis ETCO2 forblir lav.

AVANSERT HLR - VOKSNE
(1) Konstater hjertestans og alarmér
(2) Start HLR 30:2 (3) og kople til defibrillator
 
_{Merknader
1     Bevisstløs, puster ikke normalt.
2     Vurder ett prekordialt slag hvis bevitnet stans. Gi 5 innblåsninger ved mistanke om hypoksisk årsak.
3    Frekvens 100 kompresjoner/min. Etter intubasjon:  Komprimer kontinuerlig og gi 10 innblåsninger/min.
4     Vurder 3 min med god HLR før  første sjokk hvis stans ikke ble  bevitnet av helsepersonell.
5     Monofasisk 360 J, bifasisk 200 J, eller som anbefalt av leverandør.
6     Etter 1 min med HLR: Vurder sirkulasjonen. Bruk maksimalt 10 sek.
7    Adrenalin Hvis ingen sirkulasjon, gi 1 mg iv under pågående HLR.
8    Amiodarone Hvis fortsatt VF/VT (en skop- bredde) etter 2 sjokk, gi engangsdose 300 mg iv og evt. tilleggsdose 150 mg iv.
9    Atropin Hvis initial asystole eller PEA med frekvens < 60/min, gi engangsdose 3 mg iv.}

<under må endres>
Ved første anledning
Behandle spesielle årsaker
Fortsett AHLR
Etter vellykket gjenopplivning og uten avbrudd i HLR: Hypoksi - så lenge pasienten har VF/VT.
Normoventiler (10 vent./min).
Venekanylering Hypovolemi - til pasienten viser tegn til liv Ta EKG og vurder PCI/trombolyse.
Hypo/hyperkalemi (bevegelse, hoste, normal pust Start nedkjøling hvis pas. ikke våkner Vurder også: Hypotermi eller følbar puls). 5-10 min etter gjenopprettet sirkuasjon. Intubasjon - bare kompetent personell - så lenge gjenopplivningsforsøk Tilstreb normalisering av blodtrykk, puls,
<over må endres>

Tamponade
Kapnograf - hvis tilgjengelig kan tenkes å bli vellykket. blodgasser og blodsukker. Trykkpneumotoraks
Endret elektrodeplassering - etter flere - så lenge det er etisk forsvarlig Behandle kramper. Tromboemboli
mislykkede sjokk. å fortsette. Behandle grunnsykdom.Toksiner/forgiftninger
 
 
European Resuscitation Council
Nasjonal modifikasjon avtalt med Norsk Resuscitasjonsråd  
• Ved ingen egensirkulasjon (dvs ved VF/VT/asystoli/PEA) fortsetter man med HLR og gir Adrenalin 1 mg i.v. (dersom i.v inngang foreligger). Senere repeterer man samme dose Adrenalin til samme tidspunkt i hver sløyfe, dvs ca hvert tredje minutt.
• Tre minutter etter defibrillering (2 minutter etter puls-,monitorsjekk og evtl adrenalin) sjekker man etter egensirkulasjon igjen. Ved VF/VT defibrillerer man på ny, umiddelbart etterfulgt av kompresjoner og fortsetter som beskrevet over.
• Ved fortsatt VF etter to defibrilleringer kan man overveie å bruke Cordarone 300 mg i.v. Dette kan gis ufortynnet. Kan evtl gjenta 150 mg i.v. Pasienter som har hatt ikke-helsepersonell bevitnet stans og som har ligget over fem min (med eller uten god HLR) før AHLR startes, bør få tre minutter med god HLR før første defibrillering. Dette for å bedre vital sirkulasjon og øke sjansen for vellykket defibrillering og dermed overlevelse
 
Ikke-defibrillerbar rytme (asystoli/PEA (pulsløs elektrisk aktivitet)
Asystole er isoelektrisk EKG hvor fin ventrikkelflimmer kan utelukkes. Asystole kan være sluttresultatet av hjerteblokk eller VF, og er oftest en følge av utbredt myokardskade, men også primær rytme ved f.eks hypoksisk hjertestans. PEA kan ha mange årsaker, og man må overveie «reversible årsaker» som krever spesifikk behandling (se under)
• Ved asystoli/PEA gir man HLR i tre minutter
• Adrenalin 1 mg i.v. gis så tidlig som mulig i sløyfen når i.v.inngang foreligger og gjentas hvert tredje minutt.
• Atropin 3 mg i.v. (engangsdose).
• Hvert tredje minutt gjøres ny vurdering av sirkulasjon (puls, monitor, evtl kapnograf)

Overvei kontinuerlig reversible årsaker:
• Mekanisk luftveisobstruksjon
• Blødningssjokk og hypovolemi.
• Hjertetamponade.
• Overtrykkspneumothorax.
• Hypoksemi.
• Lungeembolisme.
• Hypotermi
• Intoksikasjoner
• Hyper/hypokalemi eller andre metabolske forstyrrelser

Aktuelle medikamenter
Adrenalin
• Konsentrasjon: 1 mg/ml
• Virkning: Kraftig kombinert alfa- og betastimulering. I doser ved hjertestans primært alfa-effekt med struping av perifer sirkulasjon for å bedre vital sirkulasjon.
• Indikasjon: Asystole, ventrikkelflimmer, PEA
• Dose: 1mg i.v., gjenta hvert 3 min under resuscitering. Kan gis i tuben (tredobbel dose fortynnet i 10 ml NaCl) hvis venevei ikke er etablert.
Atropin
• Konsentrasjon: 1 mg/ml.
• Virkning: Parasympatikolytikum, reduserer vagustonus, reduserer risikoen for ventrikkelflimmer ved myokardhypoperfusjon pga. ekstrem bradykardi.
• Indikasjon: Sinusbradykardi, AV-blokk (ikke komplett), forsøksvis ved refraktær asystoli.
• Dose: 0,5-2 mg/70 kg i.v. Ved 2 mg foreligger «total vagolyse».
Cordarone
• Konsentrasjon: 50 mg/ml.
• Virkning: Klasse III antiarrytmikum, forlenger aksjonspotensialet i atrie- og ventrikkelmyokard.
• Indikasjon: Residiverende VF, kan vurderes ved fortsatt VF etter 2 defibrilleringer
• Dose: 300 mg i.v, kan gjentas med 150 mg i.v.
Magnesiumsulfat
• Konsentrasjon: 1 mmol/ml (infusjonskonsentrat).
• Virkning: Antiarytmikum, både supraventrikulær og ventrikulær effekt.
• Indikasjon: Arytmier, Torsades de pointes VF, hypomagnesiemi.
• Dose: Støtdose: 5 mmol i.v., gjentatt etter 5-10 minutter. Infusjon: 60 mmol i 500ml glukose 5% infundert over 24 timer (21ml/t). Forsiktighet v/nyresvikt!

Etterbehandling
Den videre behandling avhenger av det primære resultat, grunnlidelsen og årsak til stansen, samt pasientens kliniske tilstand. Men også kvaliteten av sykehusbehandlingen påvirker det endelige resultatet. 80-90% av pasientene har ischemi som årsak til hjertestansen.
• Sørg for god oksygentilførsel, tilstreb normoventilering og normalisering av blodtrykk, puls, blodsukker,blodgasser og elektrolytter.
• EKG skal taes rett etter vellykket HLR og evt reperfusjonsbehandling vurderes umiddelbart (PCI/Trombolyse).
• Pasienter som våkner adekvat beholdes våkne, mens komatøse pasienter bør respiratorbehandles og nedkjøles.
• Tidlig nedkjøling til 32-34°C i 12-24 t av komatøse hjertestanspasienter som er primært vellykket resuscitert, bedrer overlevelsen og det endelige nevrologiske resultat (sykehuset bør ha egne rutiner for dette)  
• Eventuelle kramper bør detekteres og behandles så tidlig som mulig.
• Det anbefales en standardisert behandlingsplan for postresusciteringsfasen.

Antiarytmisk profylakse
Antiarytmisk profylakse gis ikke rutinemessig etter ventrikkelflimmer, men vurderes i hvert enkelt tilfelle: Generelt: O2, nitrater, evt. betablokade, sviktbehandling og elektrolyttkorreksjon Husk at mange antiarytmika har proarytmisk effekt. Unngå ukritisk «klatte»-behandling, selv i akuttfasen. Konferer med bakvakt!
Repertusjonsbehandling (PCI/tromolyse) er den beste antiarytmiske behandlingen.
Kardiologisk utredning og elektrofysiologisk testing
Dette er indisert hos pasienter som har hatt primær ventrikkelflimmer eller andre alvorlige arytmier når dette ikke skjer de to-tre første døgn etter et hjerteinfarkt.

RESUSCITERING AV BARN OG SPEDBARN
Definisjoner:
• Nyfødt: Fra fødsel til hjemreise fra fødeavdeling
• Spedbarn: Fra hjemreise fødeavdeling til 1 år
• Barn: Fra 1 år til pubertet

Hypoxi er en hyppigere årsak til hjertestans, derfor bør HLR alltid innledes med 5 innblåsninger og følges opp med HLR i ett minutt før man om nødvendig forlater barnet for å tilkalle hjelp
• Ratio 15:2 av spesialisert helsepersonell med ansvar for barn, for alle andre ratio 30:2.
• Obs fremmedlegeme: Kombiner slag mot rygg og støt mot abdomen (barn>1år) eller støt mot brystkassen (barn<1 år). Hos bevisstløse start med HLR dersom åpning av luftveiene alene ikke hjelper.

Teknikk for brystkompresjoner
• Barn < 1 år: Trykk med to fingertupper eller grip rundt spedbarnets brystkasse med begge hender og trykk med tomlene.
• Barn > 1 år: Trykk med håndbaken, på større barn som hos voksne.
• Kompresjonssted: Midt på brystet/midt mellom brystvortene.

Teknikk for ventilering
• Barn < 1 år: Åpning av luftveiene: Hold hodet i nøytral stilling og løft haka fram. Innblåsninger skal dekke både nese og munn.
• Barn > 1 år: Åpning av luftveiene: Bøy hodet forsiktig bakover og løft haka fram. Standard munn-tilmunn teknikk.
• Hver innblåsning bør ta ca 1 sek og avsluttes når brystkassen hever seg.

AHLR prosedyrer forøvrig som hos voksne, men
• Bruk barneelektroder
• Defibrillering 4J/kg
• Adrenalin 10 µg/kg i.v. eller intraossøst
• Evt Cordarone 5 mg/kg i.v eller intraossøst ved vedvarende VF