Forgiftninger

Det er lett å glemme intox som differensialdiagnose ved
• koma av ukjent årsak (mange muligheter).
• metabolsk acidose av ukjent årsak (metanol, etylenglykol, ASA).
• uro/forvirring og ataxi (fenytoin og karbamazepin). I disse tilfeller kan rask diagnostikk og behandling være helt avgjørende for utfallet.

Diagnostikk

Anamnese
Prøv å skaff mest mulig informasjon når pasienten meldes, slik at evt. antidot kan fremskaffes. Hvis >1 time transport og <1 time siden inntak, vurder ventrikkelskylling før pasienten sendes. Hvor og når ble pasienten funnet? Tablettglass? Bruker pasienten medikamenter? Narkoman? Alkoholmisbruk? Tidligere intoksikasjon/suicidalforsøk? Utløsende årsak? Antakelse om når inntak kan ha funnet sted?

Klinisk undersøkelse
• Psykisk status og våkenhetsnivå (beskriv med ord nøyaktig, viktig for å kunne følge en utvikling).
• Puls, BT, temp, respirasjon.
• Hud: Farge, tørr/svett? Tatoveringer, stikkmerker? Arr over radialis? Bullae?
• Slimhinner: Bleke, røde, cyanose?
• Føtor: Etyl, aceton...
• Pupiller – størrelse, lysreaksjon, spontanbevegelighet.
•Vanlig organstatus, særlig pulm: Aspirasjon?
• Muskeltonus, reflekser, spontanbevegelser. Adekvate bevegelser? Dystonier?

Supplerende undersøkelser
• Hb, SR, Hv, Na, K, Cl, (Ca), glukose.
• Venøse blodgasser, kreatinin, CK (OBS rhabdomyolyse).
• Tillegg for bestemmelse av osmolalitetsgap: Urinstoff, osmolalitet.
• NT (ved salicylatintoksikasjon), ASAT/ALAT (ved paracetamolintoksikasjon).
Dessuten kan man ta av blod til bredere toksikologisk undersøkelse/konsentrasjonsbestemmelse (heparinisert blod – grønn kork). De fleste sykehus har noen spesifikke analyser tilgjengelig, f.eks. ASA, paracetamol eller etylenglykol – orienter deg!
•Ved mistanke om kriminelle forhold må bevis sikres (tabletter, giftstoff, flasker etc.), og ekstra blodprøver tas (2 x 10 ml heparinisert blod – glass m/grønn kork). Samling av døgnurin startes også. Vurder å kontakte politiet.
• EKG.
• Rtg. thorax tas tidlig ved minste mistanke om aspirasjon eller sjokklunge.

Stikkord for hurtig tentativ diagnose
• Stille koma: Diazepam.
• Hyperventilasjon: ASA, etylenglykol, metanol.
• Kramper: Antidepressiva, antipsykotika, etylenglykol, teofyllin.
• Arytmier: Antiarytmika, antidepressiva, betablokkere, digitalis.
• Øresus, hørselstap, rødlig hud, hyperpyrexi: Salicylater.
• Miose, stikkmerker, hypoventilasjon: Opiater.
• Svær uro: Fenytoin, karbamazepin.
• Mydriasis, takykardi, agilitet: Amfetamin.
• Mydriasis, arytmi, breddeforøkede EKG-komplekser, hypotensjon: TCA.
• Alkohollukt: Etanol, metanol.
• Tetani: Oksalsyre, fluor, etylenglykol.
• Hjertearytmi, kvalme, gulsyn: Digitalis.
• Hudblemmer på trykkeksponert hud: Barbiturater, (meprobamat).
• Metabolsk acidose og økt osmolalt gap og anion gap: Etylenglykol eller metanol.

Om laboratoriediagnostikk
De fleste akutte forgiftninger er «lette» av karakter, og det rekvireres for mange kostbare, tidkrevende og lite nyttige medikamentanalyser. I mange tilfelle kommer svarene først dager etter at pasientene er utskrevet og epikrise forlengst skrevet. Det bør derfor være bedre begrunnelse for en del av de analyser som rekvireres. De viktigste analysene er vanligvis paracetamol, salisylsyre og etanol. Isopropanol (m/aceton) og metanol vil vanligvis også kunne rekvireres hele døgnet (sammen med etanol). Analyse av salisylsyre kan måtte gjentas for å bedømme stigende eller fallende konsentrasjon. Vanlige blodprøveanalyser ved akutte forgiftninger eller mistanke om dette hos dårlige pasienter er i tillegg Na, K, Cl, urea, glukose, syre/base-status, S-osmolalitet og CK (rhabdomyolyse). Da kan aniongap og osmolalitetsgap beregnes ved mistanke om forgiftning med etylenglykol. Etylenglykol kan måles på noen få sykehus – skaff deg oversikt! Hos dårlige pasienter med mistanke om akutt forgiftning, bør man rekvirere et bredt spektrum av toksikologiske analyser. Er man i tvil om nytten av spesifikke analyser, tas isteden ett ekstra glass (grønn kork, 10 ml) som rekvireres som «toksikologisk innkomstprøve» til evt. analyse senere.
Osmolalt gap og aniongap
Ved uforklart metabolsk acidose må forgiftning med metanol eller etylenglykol mistenkes. Følgende beregningsformler brukes for å påvise forekomst av eksterne osmoler/anioner, og krever altså at du bestiller Na, K, Cl, blodgass, glukose og urinstoff. Aniongap: (Na+ + K+) – (Cl-+ HCO3-) (normalt <20) Osmolalt gap: Målt osmolalitet – Na+ x 1.86 + glu + Ur+ (normalt 5 +/- 8)
0.93

Giftinformasjonssentralen
Ved forgiftning med kjent stoff, ukjent effekt og behandling (husk Felleskatalogen og Norsk legemiddelhåndbok!): Ring Giftinformasjonssentralen, tlf. 22 59 13 00. (Døgnvakt m/farmasøyt og lege som bakvakt). Opplysningssentralen er til for å brukes på denne måten, og bør kontaktes før en igangsetter noen form for tiltak, dersom du er i tvil om håndteringen av et forgiftningstilfelle. Ha følgende klart når du ringer:
• Hva som er tatt inn, evt. produktnummer, importør e.l.
• Når og hvordan eksponeringen skjedde.
• Hvor mye som er tatt inn, evt. usikkerhetsmarginer.
• Hvem som er forgiftet (alder, kroppsvekt, øvrig sykdom).
• Kliniske symptomer og tegn.
• Behandling som allerede er igangsatt.

Behandling
Generell behandling
• Frie luftveier, stabilt sideleie ved bevisstløs pasient.
• Intravenøs tilgang, rikelig væsketilførsel (aldri per os!) Kateter m/diuresemåling.
• ev. fremkalle brekning (se under).
• Ventrikkelaspirasjon (se under) – etter intubering hvis komatøs pasient.
• Ventrikkelskylling bare innen 1-2 timer etter inntak.
• Spesifikk antidot gis hvis tilgjengelig.
• Overvåkning med puls, BT, respirasjon, diurese.
• Kardial overvåkning ved rytmeforstyrrelser (digitalis, TCA).
• Forsert eliminasjon i enkelte tilfelle (se under).
• Forsert diurese.
• Gjentatt kulldosering.
• Hemodialyse/hemoperfusjon.

Fremkalling av brekning
• Er ikke aktuelt ved inntak for mer enn 1-2 timer siden.
• Skal ikke fremkalles ved inntak av syre, base, eller petroleumsdestillater.
• Skal ikke fremkalles ved redusert bevissthetsnivå – fare for aspirasjon.
• Hos voksne: Fingre i halsen mest effektivt. Ellers ipekakuanharot-sirup: 10-20 ml. evt. drikke lunkent vann med litt salt etter 15 min.
• Barn: Ipekakuanharot-sirup.

Ventrikkelskylling
Ventrikkelskylling er kun aktuelt innen 2 timer etter peroralt inntak av klart toksiske doser. Unntaksvis kan ventrikkelskylling være indisert senere ved f.eks. inntak av ekstremt store doser (tarmatoni) eller midler med antikolinerg effekt (TCA). Det er en forutsetning at pasienten er bevisst eller intubert, ellers vil aspirasjonsfaren oftest være utillatelig stor. Ved øvrige forgiftninger vurderes kun kull per os eller via ventrikkelsonde. Sondens posisjon kontrolleres ved aspirasjon av ventrikkelinnhold før kull nedsettes. Husk intubasjon ved nedsatt hoste/svelgrefleks.
Kontraindikasjoner mot ventrikkelskylling
• Inntak av petroleumsdestillater (tennvæske, parafin), da en lett kan få lungekontaminasjon og pneumoni.
• Brukes sjelden på små barn.

Gjennomføring
• Pasienten i stabilt venstre sideleie, begge armene på ryggen. God assistanse!
• Bitestykke mellom tennene.
• Grov skyllesonde føres inn gjennom munnen.
• Når sonden er plassert, aspireres mest mulig ventrikkelinnhold.
• Ventrikkelskylling reserveres til pasienter der inntaket er skjedd innen 1-2 timer før innleggelse. En må alltid sikre leie ved aspirasjon av ventrikkelinnhold før væske settes ned.
• Til slutt settes ned kull – 1 plastflaske ferdig suspensjon, evt. 50 g (4-5 ss.) i 200-300 ml vann.

Forsert alkalisk diurese
Aktuelt ved behov for forsert eliminasjon av: Salisylat (> ca 4 mmol/l) og barbiturat (> 400 µmol/l).
Kontraindikasjoner
• Sirkulasjonssvikt
• Nedsatt nyrefunksjon (kreatinin > 250-300). Hvis tvil: Test med furosemid 20 mg intravenøst.
• Hjertesvikt

Gjennomføring
• God venøs tilgang (grønn/gul venekanyle), permanent blærekateter og volummålekammer.
• 200-300 ml 4.2% NaHCO3, deretter.
• 50-100 ml 1.4% NaHCO3 pr time + evt. annen væske etter behov + evt. Diural.

Behandlingen styres av
• Timediurese > 100 ml/t.
• pH ≥8.
• BE max 12-14 (hyppige venøse blodgasser). Obs nyrefunksjon, hypokalemi, alkalose, ekstrarenale væsketap, hjertesvikt m.v. Kaliumtilskudd ofte nødven dig for å få alkalisk urin. I tillegg kontrolleres Na, K og Ca ca. hver 6. time, evt. også venøse blodgasser. Ved behov gis furosemid 20 mg intravenøst i repeterte doser, men husk at alkaliniseringen er viktigere enn diuresemengden!

Elektrolytt-tilskudd
• Elektrolytt-tilskudd vil som regel være nødvendig, og gis som:
• KCl: 10-20 mmol tilsatt hver liter infusjonsvæske, evt. halvparten av kaliummengden som monokaliumfosfat (se Norsk Legemiddelhåndbok).
• CaCl2: 20-40 mmol/døgn.

Gjentatt kulldosering
Dette er aktuelt ved forgiftning med f.eks. digitoxin, teofyllin, karbamazepin, fenytoin, salisylater, meproba mat, og fenobarbital. Gjennomføring: 15(-30) g per os, evt. i sonde hver 4.-6. time.

Hemodialyse/hemoperfusjon
Indikasjonsstillingen bør vurderes tidligst mulig i forløpet, effekten taper seg i løpet av få timer. Mange steder innebærer dessuten behandlingen transport til annet sykehus. Indikasjonsstillingen kan ofte være vanskelig og må diskuteres med nefrolog og med Giftinformasjonssentralen.
Følgende forgiftninger kan fortsatt være indikasjon:

Hemodialyse
• Litium.
• Metanol (obs osmolalitetsgap).
• Isopropanol.
• Etylenglykol (obs osmolalitetsgap).
• Acetylsalisylsyre.
• Etanol (ev. i alvorlige tilfelle).

Hemoperfusjon
• Meprobamat.
• Fenobarbital.
• Teofyllin.
• Primidon.

Mucomystbehandling ved paracetamolforgiftning
Man undervurderer lett alvoret ved paracetamolforgiftning. Husk at mer enn10 g som engangsdose kan være fatalt hvis behandling med acetylcystein (Mucomyst) ikke startes innen 10 t etter inntak; effekten av antidoten avtar etter denne tid. Hvis pasienten har inntatt > 10 g som engangsdose eller det er sterk mistanke om dette og pasienten innlegges innen 10 t etter inntak, er det ditt ansvar å sørge for at S-paracetamol svar foreligger innen 10 t. Dersom S-paracetamol ikke foreligger, vurderes start av behandling med acetylcystein på mistanke. Beh. kan evt. sep. senere ifølge behandlingsnomogrammet nedenfor. Merk at acetylcystein nå også er vist å redusere dødeligheten ved etablert fulminant leversvikt pga. paracetamolforgiftning. Det kan derfor være aktuelt å gi acetylcystein også senere (etter 24 t) ved inntak av toksiske doser paracetamol.






















Gjennomføring (70 kg pasient):
•– Mucomyst 20%, 200mg/ml:
•– 10500 mg (52.5ml) i 200 ml 5% glukose over 1/2 – 1 time.
•– 3500 mg (17.5ml) i 500 ml glukose over 4 timer.
•– 7000 mg (35ml) i 1000 ml glukose over 16 timer.