Brystsmerter

Brystsmerter skal betraktes som et alvorlig symptom inntil alvorlig årsak er utelukket. Pasienten skal tilses raskt av lege, og EKG skal tas umiddelbart. Venflon innlegges og O2 gis. Den kliniske tilstand kan forandres dramatisk i løpet av sekunder, f.eks. ventrikkelflimmer ved hjerteinfarkt. Pasienten skal derfor ha kontinuerlig tilsyn og rytmeovervåkning. Rtg thorax er obligatorisk hvis akutt koronarsyndrom utelukkes. Lav terskel for Ekko/Doppler undersøkelse ved uklar diagnose.

Anamnese
Smerteanamnese:
Lokalisasjon (retrosternalt, ryggen), utstråling (hals, skulder, arm, magen), karakter (klemmende, brennende, stikkende), styrke, varighet (mer eller mindre enn 20 minutter), tidsforløp (debut, utvikling, konstante, takvise, respirasjonssynkrone), utløsende faktorer (ingen, anstrengelse, kulde, emosjonelt, måltid), forverrende og lindrende faktorer (hvile, nitroglyserin, mat, stilling). Ligner det tidligere anginaanfall?
Andre symptomer:
Dyspné, palpitasjoner, hoste, ekspektorat
Tidligere:
Hjertesykdom, disponerende faktorer
Differensialdiagnoser
• Hjerteinfarkt: (EKG-forandringer kan mangle), vurder høyre EKG og Ekko/Doppler cor ved hypotensjon. Troponin T og/eller myoglobin er meget sensitive markører for myokardskade og er nyttige i differensialdiagnostikken. Ved ST-elevasjonsinfarkt er det aktuelt med akutt PCI. Kfr. evt. bakvakt. Se for øvrig Akutt hjerteinfarkt.
• NSTEMI/Ustabil angina – hvis pasienten ikke blir smertefri på standard regime og/eller ST-depresjoner persisterer vurderes ø.hjelp koronar angiografi i samråd med bakvakt.
• Peri/myokarditt – ofte gnidningslyd og EKG-forandringer (globale ST-hevninger, evt. low voltage ved mye væske), feber og infeksjonstegn. Hypotensjon, takykardi og halsvenestuvning er tegn på tamponade, men venestuvning kan mangle hos dehydrerte pasienter. Ekko/Doppler utføres ø.hjelp. Oftest unge uten coronare risikofaktorer.
• Lungeembolisme. Respirasjonsavhengige smerter (oftest perifere embolier med pleuraaffeksjon), evt. dyspnoe (mer sentrale embolier). I alvorlige tilfelle halsvenestuvning, cyanose og sjokk. Diagnosen stilles ved blodgass (lav pO2 og ofte også lav pCO2), spiral-CT, lungescintigrafi, evt. ø. hjelp pulmonal angiografi i samråd med bakvakt. Ekko-doppler kan vise høyre-belastning, især ved større embolier.
• Aorta disseksjon eller aortaaneurysme gir ofte smerter bak mot ryggen, evt. bevegelsesavhengige (rtg. thorax, ekko/Doppler & TEE, CT thorax, arcografi). Kontakt thoraxkirurg straks ved mistanke.
• Pneumoni. Pleurale smerter, ofte negativt rtg. thorax, ofte ensidige funn.
• Pneumothorax. (Ensidige) smerter og uttalt dyspnoe hos yngre og hos KOLS-pasienter. Perkuter! Rtg. thorax gir ofte diagnosen, men husk at fremre pneumothorax kan skjules på frontbilde (man må da ta CT).
• Abdominallidelser i øvre deler som f.eks. gallesten – kan gi små EKG-forandringer i nedre vegg. Ultralyd abdomen gir ofte mistanke om diagnosen.
• Traumer costafraktur? bevegelsesavhengige smerter?
• Andre – f.eks. myalgier, Bamblesyke, brystveggsmerter (resp. & stillingsavhengige), hyperventilasjonsyndrom.

Klinisk undersøkelse
• Allmenn status: Puls, BT (begge armer), respirasjonsfrekvens, perifer sirkulasjon, cyanose.
• Hjerteundersøkelse: Gnidningslyd, bilyder, frekvens.
• Lungeundersøkelse: Lungefysikalia, opphevet respirasjonslyd.
• Abdominalundersøkelse: Ømhet. Puls i lysker. Stenoselyd.

Supplerende undersøkelser
• EKG
• Rtg. Thorax
• Ekko-cor
• Infarktstatus: CK-MB, propomim, CK, LD, Hb, Na, K, Mg, kreatinin.
• Infeksjonsparametre: Hvite, CRP, SR.
• Blodgass
• Rtg. thorax initialt.