Akutt dyspnoe
av Kjetil Sunde, Dag Jacobsen, Bjørn Bendz
—
sist endret
08.07.2008 - 23:02
Alvorlig
symptom som krever rask behandling, særlig ved takypnoe og/eller
cyanose. Selv ved hyperventilasjonssyndrom oppleves tilstanden
dramatisk for pasienten og alle pasienter med dyspne vil oppleve grader
av angst. Pasienter med uttalt dyspnoe skal derfor aldri være alene.
Husk at respiratorisk kompensasjon av metabolsk acidose (metanol)
oppleves av pasienten som pustebesvær.
Differensialdiagnoser
• Hjertesvikt. Oftest forverring av kronisk svikt, saltrik mat, nytt infarkt.
• Lungeembolisme. Størrelse/alvorlighet ofte relatert til grad av dyspnoe, smerter avh. av pleuraaffeksjon: blodgass, lungescintigrafi, spiral-CT, evt. ø.hj. pulmonal angiografi etter konferanse med bakvakt.
• Astma/KOLS. Som regel kjent diagnose
• Pneumoni. Initialt rtg. thorax kan være negativt!
• Pneumothorax. Oftest hos yngre og KOLS-pasienter.
• Fremmedlegeme
• Sepsis. Takypnoe er det mest konsistente funn ved septisk sjokk. Blodtrykksfall mv. kommer senere.
• Hyperventilasjon kan være dramatisk, evt. med kramper
Det er fort gjort å konsentrere seg primært om lunger og luftveier. Husk muligheten for hjertesykdom, selv ved «astma» – kardial astma gir også pipelyder! Bruk anamnese/journal/medikamentposen!
Spesielle typer dyspné:
• Hyperventilasjon: «Overpusting». Psykogent betinget. Fører til nedsatt CO2-tensjon med redusert ionisert calcium med svimmelhet, parestesier, evt. kramper og synkope.
• Stridor: Tydelig anstrengt respirasjon med hørbar fremmedlyd. Skyldes innsnevring/sperring i luftveiene. F.eks. ved laryngitt, fremmedlegemer, tumor, recurrens parese etc. Inspiratorisk eller ekspiratorisk avhengig av om hinderet sitter henholdsvis utenfor eller i thoraxhulen.
• Lungesvikt: Man skiller mellom to hovedtyper avhengig av om det foreligger CO2 retensjon (Type 1) eller ikke (Type 2).
– Type 1 – lungesvikt: Lav oksygentensjon uten hyperkapni (PCO2<6,5 kPa). Ses ved patologiske tilstander som affiserer ventilasjons-perfusjonsforholdet i lungene: Luftstrømsobstruksjon, utbredte betennelser, lunge fibrose, stuvning, lungeødem.
– Type 2 – lungesvikt: Lungesvikt med ledsagende hyperkapni (PCO2>6,5 kPa), som følge av alveolær hypoventilasjon: Sentralnervøs respirasjonshemming (medikamenter, intrakranielle lesjoner, søvn-apné), nevromotoriske affeksjoner (poliomyelitt, curare-påvirkning, thorax-skade) og ved økt respirasjonsarbeide/uttretting (exacerbasjon av KOLS, langvarig astmaanfall).
Strakstiltak
• Oksygen gis liberalt. Selvhjulpne, oppegående KOLS-pasienter med akutt forverring tåler også 5-10 l O2 pr minutt, men følg med!
• Sitte godt opp i sengen. Pusteteknikk, beroligende omgivelser og en hånd å holde i.
• Medikamentell behandling etter diagnosemistanke, men diuretika, bronkodilatatorer, nitroglycerin og morfin gis liberalt!
Anamnese
Ved alvorlig dyspnoe begrenses de anamnestiske opplysningene fra pasienten betydelig – ikke overdriv – first things first!
Dyspnoe
Debut, varighet, anfallsvis, utløsende faktorer, om natten, om morgenen, i hvile, stillingsavhengig, anstreng-elsesrelatert, lyder i brystet. evt. effekt av medikamenter (bronkodilatatorer, nitro).
Relaterte symptomer
Hoste (tørr, fuktig, tid på døgnet, stillingsavhengig, produserende).
Oppspytt (mengde, farge, lukt). Hemoptyse (mengde, friskt blod, mørkt/brunlig blod).
Brystsmerter (lokalisasjon, utstråling, karakter, styrke, varighet, respirasjonsavhengige).
Frysninger/frostrier. Feber. Mulighet for aspirasjon.
Annet
Sosialt (yrkesanamnese, eksposisjon for støv). Hereditet (astma, emfysem, cystisk fibrose). Tidligere sykdommer (astma, pneumoni, tuberkulose, KOLS, andre lungesykdommer. Hjerte/kar-sykdommer). Medikamenter (beta-blokkere og NSAID’s (bronkospasme), P-piller (lungeemboli), medikamentcompliance.
Klinisk undersøkelse
Generell beskrivelse: Respirasjon: Frekvens, dybde, besvær (ekspiratorisk/inspiratorisk), stridor. Aksessoriske respirasjonsmuskler, cyanose (perifer/sentral). Se i tillegg listen over spesielle former for respi rasjon. Bevissthetsstatus. Collum: Venestuvning. Thorax: Symmetrisk ekspansjon ved inspirasjon. Pulm: Auskultasjon (forlenget ekspirium/inspirium, pipelyder, knatrelyder, bronkial blåst, pleural gnid ningslyd, «stille» lunger). Perkusjon (hypersonor, sonor, dempning). Ekstremiteter: DVT-tegn, ødemer. Annet: PEF-måling skal foretas også hos dårlige pasienter.
Supplerende undersøkelser
• Hb, arteriell blodgass, infarktstatus, infeksjonsstatus, evt. serum-teofyllin.
• Rtg. thorax. evt. med innskutt bilde (pleuravæske).
• ev. CT el lungescintigrafi (kombinert ventilasjons- og perfusjonsscintigrafi).
• EKG.
• Blodkultur og andre prøver til mikrobiologisk undersøkelse.
• (Bronkoskopi).
Differensialdiagnoser
• Hjertesvikt. Oftest forverring av kronisk svikt, saltrik mat, nytt infarkt.
• Lungeembolisme. Størrelse/alvorlighet ofte relatert til grad av dyspnoe, smerter avh. av pleuraaffeksjon: blodgass, lungescintigrafi, spiral-CT, evt. ø.hj. pulmonal angiografi etter konferanse med bakvakt.
• Astma/KOLS. Som regel kjent diagnose
• Pneumoni. Initialt rtg. thorax kan være negativt!
• Pneumothorax. Oftest hos yngre og KOLS-pasienter.
• Fremmedlegeme
• Sepsis. Takypnoe er det mest konsistente funn ved septisk sjokk. Blodtrykksfall mv. kommer senere.
• Hyperventilasjon kan være dramatisk, evt. med kramper
Det er fort gjort å konsentrere seg primært om lunger og luftveier. Husk muligheten for hjertesykdom, selv ved «astma» – kardial astma gir også pipelyder! Bruk anamnese/journal/medikamentposen!
Spesielle typer dyspné:
• Hyperventilasjon: «Overpusting». Psykogent betinget. Fører til nedsatt CO2-tensjon med redusert ionisert calcium med svimmelhet, parestesier, evt. kramper og synkope.
• Stridor: Tydelig anstrengt respirasjon med hørbar fremmedlyd. Skyldes innsnevring/sperring i luftveiene. F.eks. ved laryngitt, fremmedlegemer, tumor, recurrens parese etc. Inspiratorisk eller ekspiratorisk avhengig av om hinderet sitter henholdsvis utenfor eller i thoraxhulen.
• Lungesvikt: Man skiller mellom to hovedtyper avhengig av om det foreligger CO2 retensjon (Type 1) eller ikke (Type 2).
– Type 1 – lungesvikt: Lav oksygentensjon uten hyperkapni (PCO2<6,5 kPa). Ses ved patologiske tilstander som affiserer ventilasjons-perfusjonsforholdet i lungene: Luftstrømsobstruksjon, utbredte betennelser, lunge fibrose, stuvning, lungeødem.
– Type 2 – lungesvikt: Lungesvikt med ledsagende hyperkapni (PCO2>6,5 kPa), som følge av alveolær hypoventilasjon: Sentralnervøs respirasjonshemming (medikamenter, intrakranielle lesjoner, søvn-apné), nevromotoriske affeksjoner (poliomyelitt, curare-påvirkning, thorax-skade) og ved økt respirasjonsarbeide/uttretting (exacerbasjon av KOLS, langvarig astmaanfall).
Strakstiltak
• Oksygen gis liberalt. Selvhjulpne, oppegående KOLS-pasienter med akutt forverring tåler også 5-10 l O2 pr minutt, men følg med!
• Sitte godt opp i sengen. Pusteteknikk, beroligende omgivelser og en hånd å holde i.
• Medikamentell behandling etter diagnosemistanke, men diuretika, bronkodilatatorer, nitroglycerin og morfin gis liberalt!
Anamnese
Ved alvorlig dyspnoe begrenses de anamnestiske opplysningene fra pasienten betydelig – ikke overdriv – first things first!
Dyspnoe
Debut, varighet, anfallsvis, utløsende faktorer, om natten, om morgenen, i hvile, stillingsavhengig, anstreng-elsesrelatert, lyder i brystet. evt. effekt av medikamenter (bronkodilatatorer, nitro).
Relaterte symptomer
Hoste (tørr, fuktig, tid på døgnet, stillingsavhengig, produserende).
Oppspytt (mengde, farge, lukt). Hemoptyse (mengde, friskt blod, mørkt/brunlig blod).
Brystsmerter (lokalisasjon, utstråling, karakter, styrke, varighet, respirasjonsavhengige).
Frysninger/frostrier. Feber. Mulighet for aspirasjon.
Annet
Sosialt (yrkesanamnese, eksposisjon for støv). Hereditet (astma, emfysem, cystisk fibrose). Tidligere sykdommer (astma, pneumoni, tuberkulose, KOLS, andre lungesykdommer. Hjerte/kar-sykdommer). Medikamenter (beta-blokkere og NSAID’s (bronkospasme), P-piller (lungeemboli), medikamentcompliance.
Klinisk undersøkelse
Generell beskrivelse: Respirasjon: Frekvens, dybde, besvær (ekspiratorisk/inspiratorisk), stridor. Aksessoriske respirasjonsmuskler, cyanose (perifer/sentral). Se i tillegg listen over spesielle former for respi rasjon. Bevissthetsstatus. Collum: Venestuvning. Thorax: Symmetrisk ekspansjon ved inspirasjon. Pulm: Auskultasjon (forlenget ekspirium/inspirium, pipelyder, knatrelyder, bronkial blåst, pleural gnid ningslyd, «stille» lunger). Perkusjon (hypersonor, sonor, dempning). Ekstremiteter: DVT-tegn, ødemer. Annet: PEF-måling skal foretas også hos dårlige pasienter.
Supplerende undersøkelser
• Hb, arteriell blodgass, infarktstatus, infeksjonsstatus, evt. serum-teofyllin.
• Rtg. thorax. evt. med innskutt bilde (pleuravæske).
• ev. CT el lungescintigrafi (kombinert ventilasjons- og perfusjonsscintigrafi).
• EKG.
• Blodkultur og andre prøver til mikrobiologisk undersøkelse.
• (Bronkoskopi).
Side-alternativer
