Strekkeseneskader

INNDELING       
Åpne strekkseneskader.
Lukkede strekkseneskader.

GENERELT       
Strekkesener kan skades ved åpne sår slik som bøyesener. Senene på strekkesiden er imidlertid tynnere enn bøyesenene, og de er derfor mer utsatt for lukkede rupturer. Reumatikere med synovitter er spesielt utsatt for strekkeseneskader. NB! Strekkeevne i midt- og ytterledd må undersøkes ved alle «fingerforstuvninger» og ved alle sår der det er mulighet for strekkeseneskade. Ta røntgen ved alle mulige strekkeseneskader, se etter avulsjonsfraktur ved strekkesenefestet.

ÅPNE STREKKESENESKADER

DIAGNOSE       
Anamnese: Skademekanisme og inspeksjon av såret vil kunne gi mistanke om seneskade.
Klinikk: Diagnosen stilles ved funksjonstester. Test kraft og bevegelse ved ekstensjon, inspiser senekonturene på håndryggen. Ved skade på tommelens ekstensorer, husk å teste på ekstensjon i ytterste (IP-)leddet. M ekstensor brevis strekker i tommelens MCP-ledd, men ikke i IP-leddet. En isolert skade av senen til muskulus ekstensor longus avdekkes ved å strekke i tommelen når MCP-leddet er stabilisert.

BEHANDLING       
Ved rene kuttskader uten tap av senevev kan disse oftest behandles poliklinisk med primær sutur. Husk tetanusvaksine, vurder behovet for antibiotikaprofylakse. Infeksjoner i hånden kan gi alvorlige senskader. Hvis såret er infisert f eks ved hunde- eller menneskebitt, må man immobilisere, behandle såret åpent 3–4  dager til det er rent, og så gjøre sekundær senesutur og hudlukning.

Proximalt for håndleddet: Sjeldent. Seneendene er oftest retrahert, og kan være vanskelig å finne. En retrahert sene som har ligget der mer enn 14 dager er ofte umulig å dra på plass. Ren, ikke forurenset skade kan sutureres primært med ikke-resorberbar tråd, 3.0 eller 4.0. Postoperativ immobilisering i kamgips i 3 uker, 90° i MCP, 30–40° dorsalfleksjon i håndledd. Deretter forsiktig aktiv mobilisering uten belastning.

Mellom håndledd og MCP: Ved kutt nær MCP er sene-endene sjeldent mye retrahert, jo nærmere håndleddet, jo mer retraksjon. Ren, ikke forurenset skade kan sutureres primært med ikke-resorberbar tråd, 3.0 eller 4.0. Senene er kraftige og gir godt feste for sutur. Postoperativ immobilisering i kamgips i 3 uker, 90° i MCP, 30-40° dorsalfleksjon i håndledd. Deretter forsiktig aktiv mobilisering uten belastning.

Distalt for MCP-leddet: Sene-endene er lite retrahert og lette å få tak i. Tynnere sener gir dårligere feste for sutur.
Skader på mellom- og grunnfalang: Sutureres primært med ikke-resorberbar tråd 4.0. Postoperativ immobilisering i kamgips i 3 uker, 90° i MCP, 30-40° dorsalfleksjon i håndledd. Deretter forsiktig aktiv mobilisering uten belastning.
Skader med tap av senevev: Mer komplisert, forskjellige typer seneplastikker anvendes.


LUKKEDE STREKKESENESKADER
       
Skade i PIP/midtslippen: Ved skade av strekkesenen ved PIP-leddet får men en strekkedeficit på 15–20°, nedsatt ekstensjonskraft og palpasjonsømhet over proximale del av midtfalangen. Medfører fare for utvikling av knapphullsdeformitet. Behandles med skinne som holder PIP-leddet i full ekstensjon i  6 uker. MCP og DIP skal ha fri bevegelighet. Pasienten skal øve på fleksjon i DIP-leddet i denne behandlingsperioden. Etter fjerning av denne skinnen kan man legge ny dynamisk skinne som gir aktiv fleksjon og passiv ekstensjon i PIP-leddet.

Knapphullsdeformitet: Hyperekstensjon i DIP og redusert fleksjonsevne i PIP. Strekkesenefestet over midtfalangen er skadet. Skademekanismen er støt mot strak finger, slag mot senefestet på midtfalangen eller luksasjon i DIP.
Behandles med skinne som holder PIP-leddet i full ekstensjon i 6 uker. MCP og DIP skal ha fri bevegelighet. Pasienten skal øve på fleksjon i DIP-leddet i denne behandlingsperioden. Etter dette evt dynamisk ekstensjonsskinne. Ved dårlig resultat etter 3 mnd med skinne bør rekonstruktiv kirurgi vurderes.
 
Skade i DIP/dropfinger: Ved skade i strekkesenefestet over ytterfalangen oppstår en «dropfinger/Mallet-finger». Skademekanismen er slag mot strak finger, evt ved palmar luksasjon i PIP-leddet. Behandles med en dropfingerskinne som holder DIP-leddet i full ekstensjon i 6 uker. PIP- og MCP-leddet skal ha fri bevegelighet. Det er god prognose ved fersk skade. Ved samtidig subluksasjon/avulsjonsfraktur med et fragment som inkluderer >1/3 av leddflaten, eller er i dårlig stilling, vurderes operativ behandling med f eks pinnefiksasjon av frakturen.

Dropfinger


Dropfingerskinne


Avulsjonsfraktur i DIP-leddet som er pinnet

Skader av de saggitale fibre over MCP: Ved skade av de saggitale fibrene over fingerknokene oppstår en plagsom luksasjon av senen over MCP-leddet, som regel ulnart. Disse bør vanligvis behandles med operasjon og sutur.

Tommelfingerens extensorsener: Etter distal radiusfraktur er extensor pollicis longussenen utsatt for ruptur. Dette kan skje uten at frakturen har vært særlig dislosert. Senen kan også ryke ved direkte traumer og ved forsert hyperekstensjon i håndleddet. Det kan gå dager etter skaden før senen ryker. Test på ekstensjon av tommelen mot motstand. Ved gammel skade av extensor pollicis longus er det lettest å operere med transposisjon av II-fingers propriussene.

II.-, III.-, IV.- eller V.-fingers extensorsener: Lange ekstensorer undersøkes ved å strekke i MCP-leddet mot motstand. Husk at II. og IV. finger har 2 strekkesener, det kan det derfor være normal ekstensjon selv ved skade av en sene.