Skulderinstabilitet

Klinikk
Omfatter hele spekteret av pasienter fra volontær dislokasjon til sekundære impingement syndromer.
Noen er «born loose» andre er «torn loose» og det er viktig å skille mellom atraumatisk og traumatisk genese. Subjektive symptomer varierer fra luksasjoner, subluksasjoner og dead arm syndrom til kun subtile smertetilstander (hos enkelte idrettsutøvere). Mange pasienter har sekundære impingement symptomer på bakgrunn av fremre instabilitet og disse har ingen nytte av subacromial dekompresjon (akromionreseksjon).

Diagnostikk
Anamnese. Grundig klinisk undersøkelse med sulcus-test, apprehension-test, relocation-test og translation-compression-test.
Vanlig røntgen i to plan samt axial-bilde eller evt. West-Point projeksjon. CT og eventuelt MR-artrografi kan gi tilleggsinformasjon. Undersøkelse av begge skuldre i generell anestesi kombinert med artroskopi.

Klassifikasjon
Man skiller mellom traumatisk og atraumatisk instabilitet, volontær og habituell luksasjon og unidireksjonell og multidireksjonell instabilitet, men dette er ikke absolutt og det er en flytende
overgang mellom gruppene.

Ledsagende skader
Endret bevegelighet av scapula (winging), enten som følge av nerveskader (n. thoracicus longus) eller avulsjonsfrakturer av muskelfester (m. serratus anterior), kan gi sekundær instabilitet i glenohumeralleddet og krever egen behandling. Rotatorcuff-rupturer kan vanskeliggjøre kirurgisk behandling og begrense muligheten for skulderstabiliserende øvelsesopplegg.

Behandling
Etter residiverende luksasjon tilbys operativ behandling. Det kan gjøres åpen eller artroskopisk stabilisering. Dersom forholdene ligger til rette, avgjøres peroperativt, gjøres artroskopisk stabilisering.
Dette er vanligvis mulig hos minst 90% av pasientene. Ved åpen operasjon gjøres oftest Bristow-Latarjet-plastikk der en del av processus coracoideus med tilhørende felles-sene skrus
fast på fremre glenoid-kant.
Pasienter med vedvarende subluksasjoner og unidireksjonell instabilitet tilbys operativ behandling som ovenfor.

Pasienter med multidireksjonell instabilitet og pasienter med sekundære impingement symptomer (kastere, svømmere) behandles med et langvarig rehabiliteringsprogram, minst 6 måneder, med skulderstabiliserende øvelser innenfor smertegrensen med mange repetisjoner, mange økter
daglig og lett belastning. 70-80% blir bra av dette programmet. De med vedvarende plager kan tilbys operativ behandling med kapsel plikering artroskopisk.
Forventet residiv av luksasjoner/restinstabilitet hos <10% ved operativ behandling av unidireksjonell posttraumatisk instabilitet

Etterbehandling
Relativ immobilisering i skulderbandasje i 4 uker med tillatt bevegelse fleksjon/abduksjon/utadrotasjon for atroskopisk opererte 60/45/0 grader. Deretter aktive øvelser initialt med hovedvekt på normalisering av bevegelighet, etter 2-3 måneder økende styrketrening. Tilbakegang til idrett tidligst etter 3-6 måneder, kontaktidrett opptil 1 år.

Komplikasjoner
Innskrenket bevegelighet, særlig utadrotasjon, er som regel et problem. Mest uttalt etter åpen kirurgi der det kan være opptil 30 grader reduksjon. Dette bedrer seg vanligvis med tiden og er
ofte normalisert etter 2-3 år.
Peroperative nervelesjoner forekommer (axillaris og musculocutaneus), men er sjeldne.

Kontroll
Kontroll poliklinisk etter 6 og12 uker, i enkelte tilfeller også lenger oppfølging.