Forside
Glemt passordet?
Ny bruker?
Osteomyelitt kronisk
av Bjarne Grøgaard og Anders Walløe
—
sist endret
02.09.2008 - 12:52
Klassifikasjon
Det er flere klassifiseringsmåter. Ingen er perfekte, men det følgende er relativt vanlig brukt.
Infeksjonstype (Cierny, Mader)
Type I
Medullær osteomyelitt omfatter den medullære delen av benet. Karakteristisk for hematogen osteomyelitt.
Type II
Overfladisk osteomyelitt forekommer ved bløtdelsdefekter hvor det underliggende ben tørker inn og dør. F.eks. ved refraktære pretibiale sår.
Type III
Lokalisert osteomyelitt omfatter sekvestrering og/eller engasjement av et kortikalt segment med en velavgrenset kavitet intramedullært. Typisk ved tilhelet, infisert fraktur med kronisk eller intermittent fistulering.
Type IV
Diffus osteomyelitt er en gjennomgående prosess som involverer hele benet. Det omfatter elementer fra type I - III, men er i tillegg karakterisert ved instabilitet. Type infisert pseuartrose.
Pasientklassifisering (Cierny 1985)
A Frisk. Normal immunstatus.
B Kompriomitert lokalt (L) og/eller systemisk (S).
C Pasient som ikke skal ha noen eller kun supprimerende behandling.
En pasient som er kompromitert systemisk kan f.eks. ha en malign sykdom, være under behandling med cystostatika, lide av underernæring, diabetes eller RA. En pasient som er kompromitert lokalt kan ha uttalte arrforandringer, ødemer, strålefibrose, venøs stase eller angiopati på bakgrunn av diabetes. Pasienter i gruppe C har relativt beskjedne plager der behandlingen vil medføre mer ubehag enn den aktuelle status. Som eksempel kan nevnes gammel pasient med reduserte funksjonelle behov og en asymtomatisk, periodevis eller kronisk fistulering.
En pasient med diabetes og infisert pseudartrose vil således karakteriseres som type B(S/L)/IV idet infeksjonen er type IV og pasienten er kompromitert både lokalt og systemisk.
Behandling
Prinsippene ved behandlingen er følgende
• Infeksjon saneres kirurgisk med revisjon og evt. sekvestectomi
• Prøvetaking
• Innleggelse av Gentamycinmatter og ved behov serierevisjoner
• Intravenøs antibiotikabehandling etter resistensmønster i flere uker
• Defekter i knokkel behandles med spacer (gentakuler) senere evt. med beintransplantasjon
Før behandling bør følgende være vurdert
• Hva skal behandles
• Type osteomyelitt, utbredelse
• Hvor omfattende vil behandlingen være
• Vil pasienten være tjent med behandlingen
• Hvordan er pasienten som skal behandles
• Funksjonsnivå
• Fysiske plager
• Psykisk stabil/labil
For å svare på dette vil det være praktisk å klassifisere typen av infeksjon samt pasienten. Dette vil også være praktisk i de situasjoner der man vil sammenligne med resultater beskrevet i litteraturen.
De første 2 spørsmål er om pasienten tilhører type C eller om det er indikasjon for amputasjon.
Indikasjon for amputasjon:
• Kronisk osteomyelitt i tibia, ikke sensibilitet i foten. Leggamputasjon mulig
• Kronisk osteomyelitt i tibia med eksponert ben, stiv fot og dekning med lapp ikke mulig
• Etter flere mislykkede operasjoner og pasienten ber om amputasjon
Svares det nei på to spørsmål, har man bestemt seg for ekstremitetsbevarende kirurgi.
Antibiotika seponeres 1-2 uker før operasjonen. Det gjøres revisjon med multiple biopsier (minst 8), sekvestrektomi, fjerning av løst osteosyntesemateriale, eventuelt stabilisering og ofte
gentamycin matter. Start antibiotikabehandling.
Hvis nødvendig gjøres ny revisjon etter 2-3 dager. Hvis lukking ikke er mulig verken primært eller sekundært er alternativet en sirkulert lapp etter 10-14 dager. Gentamycin matter eventuelt
under denne. Dersom man må svinge lapp og det er bendefekt under skal bentransplantasjon ikke gjøres før tidligst 6 uker senere. Det kan da være aktuelt med spacer. Lappen må ha tatt, ødem og rødme borte samt tørt før bentransplantasjon. Det er bedre å vente 12 uker enn å transplantere for tidlig.
Dersom man har lukket primært eller sekundært og det er bendefekt kan man transplantere ben allerede etter 2-3 uker.
I visse spesielle situasjoner kan det være klokt å først ta biopsi for identifikasjon av mikrobe(er).
Får man gode biopsier kan man behandle preoperativt 5-7 dager med antibiotika.
Det er flere klassifiseringsmåter. Ingen er perfekte, men det følgende er relativt vanlig brukt.
Infeksjonstype (Cierny, Mader)
Type I
Medullær osteomyelitt omfatter den medullære delen av benet. Karakteristisk for hematogen osteomyelitt.
Type II
Overfladisk osteomyelitt forekommer ved bløtdelsdefekter hvor det underliggende ben tørker inn og dør. F.eks. ved refraktære pretibiale sår.
Type III
Lokalisert osteomyelitt omfatter sekvestrering og/eller engasjement av et kortikalt segment med en velavgrenset kavitet intramedullært. Typisk ved tilhelet, infisert fraktur med kronisk eller intermittent fistulering.
Type IV
Diffus osteomyelitt er en gjennomgående prosess som involverer hele benet. Det omfatter elementer fra type I - III, men er i tillegg karakterisert ved instabilitet. Type infisert pseuartrose.
Pasientklassifisering (Cierny 1985)
A Frisk. Normal immunstatus.
B Kompriomitert lokalt (L) og/eller systemisk (S).
C Pasient som ikke skal ha noen eller kun supprimerende behandling.
En pasient som er kompromitert systemisk kan f.eks. ha en malign sykdom, være under behandling med cystostatika, lide av underernæring, diabetes eller RA. En pasient som er kompromitert lokalt kan ha uttalte arrforandringer, ødemer, strålefibrose, venøs stase eller angiopati på bakgrunn av diabetes. Pasienter i gruppe C har relativt beskjedne plager der behandlingen vil medføre mer ubehag enn den aktuelle status. Som eksempel kan nevnes gammel pasient med reduserte funksjonelle behov og en asymtomatisk, periodevis eller kronisk fistulering.
En pasient med diabetes og infisert pseudartrose vil således karakteriseres som type B(S/L)/IV idet infeksjonen er type IV og pasienten er kompromitert både lokalt og systemisk.
Behandling
Prinsippene ved behandlingen er følgende
• Infeksjon saneres kirurgisk med revisjon og evt. sekvestectomi
• Prøvetaking
• Innleggelse av Gentamycinmatter og ved behov serierevisjoner
• Intravenøs antibiotikabehandling etter resistensmønster i flere uker
• Defekter i knokkel behandles med spacer (gentakuler) senere evt. med beintransplantasjon
Før behandling bør følgende være vurdert
• Hva skal behandles
• Type osteomyelitt, utbredelse
• Hvor omfattende vil behandlingen være
• Vil pasienten være tjent med behandlingen
• Hvordan er pasienten som skal behandles
• Funksjonsnivå
• Fysiske plager
• Psykisk stabil/labil
For å svare på dette vil det være praktisk å klassifisere typen av infeksjon samt pasienten. Dette vil også være praktisk i de situasjoner der man vil sammenligne med resultater beskrevet i litteraturen.
De første 2 spørsmål er om pasienten tilhører type C eller om det er indikasjon for amputasjon.
Indikasjon for amputasjon:
• Kronisk osteomyelitt i tibia, ikke sensibilitet i foten. Leggamputasjon mulig
• Kronisk osteomyelitt i tibia med eksponert ben, stiv fot og dekning med lapp ikke mulig
• Etter flere mislykkede operasjoner og pasienten ber om amputasjon
Svares det nei på to spørsmål, har man bestemt seg for ekstremitetsbevarende kirurgi.
Antibiotika seponeres 1-2 uker før operasjonen. Det gjøres revisjon med multiple biopsier (minst 8), sekvestrektomi, fjerning av løst osteosyntesemateriale, eventuelt stabilisering og ofte
gentamycin matter. Start antibiotikabehandling.
Hvis nødvendig gjøres ny revisjon etter 2-3 dager. Hvis lukking ikke er mulig verken primært eller sekundært er alternativet en sirkulert lapp etter 10-14 dager. Gentamycin matter eventuelt
under denne. Dersom man må svinge lapp og det er bendefekt under skal bentransplantasjon ikke gjøres før tidligst 6 uker senere. Det kan da være aktuelt med spacer. Lappen må ha tatt, ødem og rødme borte samt tørt før bentransplantasjon. Det er bedre å vente 12 uker enn å transplantere for tidlig.
Dersom man har lukket primært eller sekundært og det er bendefekt kan man transplantere ben allerede etter 2-3 uker.
I visse spesielle situasjoner kan det være klokt å først ta biopsi for identifikasjon av mikrobe(er).
Får man gode biopsier kan man behandle preoperativt 5-7 dager med antibiotika.
