Infiserte frakturer

Insidens
Ved operativ behandling (ORIF) av frakturer er insidensen av infeksjoner følgende:
Lukket fraktur: 1.8%
Åpen fraktur: 6.3%

Inndeles de åpne frakturene etter Gustilo & Anderson (1974) blir insidensen følgende
• Type I-II 2.5%
• Type III 10-50%

Faktorer som øker risikoen for infeksjon etter åpne frakturer er
• Mer enn 3 timer fra skade til antibiotikabehandling
• Manglende antibiotika profylakse
• Stor bløtdelsskade (grad III)
• Bakterier resistente for profylaksen
• Pos. bakteriologi etter debridement

Diagnostikk
Rødme rundt såret, glinsende, ødematøs hud, hevelse og sekresjon samt eventuelt persisterende feber. Pasienten har høy SR og CRP som ikke faller.
Punksjon for direkte mikroskopi kan gjøres.

Prøvetaking
Det kan tas aspirat, biopsi eller puss. Aspirat og vevsprøver legges på sterilt glass med litt saltvann.
Prøvene skal leveres til vakthavende på infeksjonsmedisinsk avdeling. Vakthavende på infeksjonsmed. avd. sørger for Gramfarging og direkte mikroskopi.
Antibiotika må være seponert i lang tid (helst 1 til 2 uker) for å få gode, representative svar.
Unntaksvis kan prøver på dagtid (ikke fredag) sendes til mikrobiologen med portør. Da blir det ikke gjort Gramfarging og direkte mikroskopi.

Behandling
Akutte postoperative infeksjoner og større infiserte suspekte hematomer skal revideres sterilt på operasjonsstuen.
Frakturer med betydelig risiko for infeksjon bør ikke stabiliseres med gips. Bruk ekstern fiksasjon. Er frakturen infisert, men ikke fiksert:
Stabiliser. En ustabil, infisert fraktur tilheler aldri. Det kan derimot en fraktur som er stabilisert
gjøre.

Dersom frakturen er operert og infisert
• Behold osteosyntesematerialet som gir stabilitet
• Fjern løst osteosyntesematerial og erstatt det med
Extern fiksasjon
Evt. ny intern fiksasjon
Gjentatte bløtdelsrevisjoner evt. i kontakt med plastikkirurgene.

Det er bløtdelsdekning og ikke bendefekt
• Gjør bløtdelsrevisjon, legg inn gentamycinmatter, primær lukking
• Dersom mye puss gjør eventuelt flere bløtdelsrevisjoner og sekundærsutur (5-7 dager)

Det er ikke bløtdelsdekning og blottlagt ben
Ta kontakt med plastikkkirurg.
Når blottlagt ben har intakt periost er underliggende ben oftest OK og granulering kan skje fra kantene. Når periost ikke er intakt er mulighetene for granulering betydelig redusert. Det eksponerte benet vil dø og for å få granulering må dette fjernes ned til blødende ben.

Det er ikke bløtdelsdekning og blottlagt ben med defekt
Vurderes sammen med plastikkirurg.
Såret behandles åpent til infeksjonen er sanert. Fischer og Gustilo (1991) stresser at bentransplantasjon ikke bør gjøres før 6 uker etter lapp. Det bør være full epitelialisering og tørt. Det er ikke negativt å vente lenger med bentransplantasjonen.

Faststittende blottlagt osteosyntesemateriale
La metallet sitte. Det fjernes evt. etter tilheling eller alternativt byttes til ekstern fiksasjon, revidere og evt. dekke med lapp

Ved alle sårskader som ikke kan lukkes vil det være aktuelt å vurdere VAC behandling.
Metallet kan sitte dersom såret kan stelles daglig. Det er ønskelig å få såret dekket f.eks. med en muskellapp. Ved store defekter kan man la metallet sitte til rimelig stabilitet i frakturen hvoretter platen fjernes og frakturen stabiliseres med ekstern fixasjon.

Årsaker til residiv
Dersom infeksjonen ikke tilheler går den over i en kronisk fase. Tidspunktet for når man skal betrakte det som en kronisk osteomyelitt er omdiskutert, men histologisk foreligger et kronisk
bilde etter ca. 14 dager. Årsaker til behandlingssvikt kan være mange:
• Inadekvat revisjon
• Redusert blodstrøm til området pga. initiale skade eller sekundært til revisjoner
• «Dead space»
• Blandingsflora