Forside
Glemt passordet?
Ny bruker?
Infeksjon etter proteseoperasjoner
av Bjarne Grøgaard og Anders Walløe
—
sist endret
02.09.2008 - 12:54
Da håndteringen av infiserte hofte- og kneproteser teoretisk er temmelig sammenfallende omtales de i denne sammenheng felles.
Postoperative infeksjoner forekommer hos 1-2% av pasientene som får hofte- eller kneprotese.
Den er høyest for kneproteser.
Incidensen er høyere dersom det tidligere er operert i leddet, tidligere infeksjon i leddet, pasienten er dårlig ernært, har RA, høy alder, dement eller har diabetes. Langvarig operasjon, voluminøse proteser, store postoperative hematom, sårrandsnekrose og sårruptur disponerer til postoperative
infeksjoner.
Diagnostikk
Klinisk kan diagnosen være lett i form av hevelse, varmeøkning, rødme, sekresjon og smerter i og omkring leddet. Ofte er symptomene mindre uttalt og kan være vanskelig å skille fra et litt prolongert postoperativt forløp.
En infisert protese vil oftest medføre smerter som er mer uttalt enn etter ukomplisert operasjon.
Generelt gjelder at et smertefullt ledd med protese er infisert inntil det motsatte er bevist.
Laboratorieprøver
Det skal tas SR preoperativt, CRP dag 0, 3, 5 og 7. Dersom CRP ikke faller etter dag 5-7 er dette et observandum. Er det da klinisk mistanke på infeksjon skal revisjon av leddet vurderes.
Det skal tas 6-8 biopsier til mikrobiolog samt 1 til histologi(spør etter granulocytter). Start aldri antibiotikabehandling uten å ha tatt biopsi.
Røntgen
Røntgen gir sjelden nyttig informasjon i den postoperative fase. Ved kroniske infeksjoner derimot kan det sees:
• Økende oppklaringssoner
• Osteolyse med kortikal fortynning
• Synkning eller migrasjon av protesen
• Periostal reaksjon
Det kan være aktuelt å gjøre subtraksjonsartrografi hvor det også tas bakteriologiske prøver.
Scintegrafi
Scintigrafi (99Tc) gir ingen opplysninger i den akutte fase. Vi har hatt lite nytte av dette også i kroniske tilfeller. Vi har ingen erfaring av Gallium 67 eller Indium 111 merkede granulocytter.
Dette er lite i bruk andre steder og kostbart.
Etter den diagnostiske utredningen bør man ha følgende klart:
• Er infeksjonen overfladisk eller dyp
• Tid som er gått fra operasjonstidspunktet
• Bløtdelsforhold (Reimplantasjon mulig. Ekstensormekanisme intakt i kne)
• Behov for å svinge lapp for bløtdelsdekning
• Er protesen løs eller fast
• Den aktuelle mikrobes virulens
• Pasientfaktorer som kan påvirke valget av behandling (funksjonelle behov, forventninger etc.)
Når svar på dette foreligger, kan situasjonen klassifiseres og behandling institueres.
Klassifikasjon
Klassifisering er nyttig med tanke på hvordan infeksjonen skal behandles. Klassifiseringen
gjøres ut fra infeksjontype og pasient.
Infeksjonstype
Type 1: Revisjonsprotese med mer enn 2 av 8 pos. dyrkninger per operativt.
Type 2: Primær protese med infeksjons diagnose innen 4 uker postoperativt.
Type 3: Akutt hematogen infeksjon. Tidligere velfungerende, smertefritt ledd med protese.
Type 4: Primær protese med infeksjonsdiagnose senere enn 4 ukers postoperativt.
Pasientklassifisering (Cierny 1985)
A: Frisk. Normal immunstatus.
B: Kompriomitert lokalt (L) og/eller systemisk (S).
C: Pasient som ikke skal ha noen eller kun supprimerende behandling.
Behandling
Det er i denne sammenheng ikke mulig å ta med alle eventualiteter. Retningslinjer er generelle,
og det kan unntaksvis være grunn til å avvike fra dem. Det anbefales at man i hvert tilfelle diskuterer
antibiotika behandling med infeksjonsmedisiner.
Behandlingsalternativer
• Antibiotikabehandling alene
• Bløtdelsrevisjon og antibiotika
• Reseksjonsartroplastikk (Girdlestone)
• 1- eller 2-seanse revisjon med reimplantasjon
• Artrodese (aktuelt for kne, men sjeldent aktuelt for hofte)
• Amputasjon (kne), eksartikulasjon (hofte)
Pasientklassifikasjon A
Type 1 infeksjon
Antibiotika etter resistensmønster i 3 mnd. Følg SR og CRP.
Type 2 infeksjon
Bløtdelsrevisjon med prøver fra leddvæske, multiple biopsier. Legg inn gentamycinmatter og gi antibiotika iv. 10-14 dager deretter evt. per os (totalt 6 uker). Følg SR og CRP. Om ikke
normalisering: vurdere revisjon i 2 seanser.
Type 3 infeksjon
Behandles som ved type 2, men har sannsynligvis dårligere prognose og man bør derfor vurdere å gjøre revisjon i to seanser tidligere ved terapisvikt.
Type 4 infeksjon
Revisjon i to seanser.
Pasientklassifikasjon B
Dette er en vanskelig gruppe, og bør vurderes fra gang til gang.
Pasientklassifikasjon C
Pasienter med fastsittende protese skal vurderes til livslang antibiotika behandling eller ingen behandling i det hele tatt (se over). Hvis protesen er løs, overveies om den skal fjernes.
Resultater
Det er vanskelig å gi sikre tall for dette. Pasientene er sjeldent klassifiserte i de ulike materialene og det er derfor umulig å sammenligne. I stort gjelder følgende tall:
• Antibiotika alene: 10-20% tilheling
• Bløtdels revisjon + antibiotika: 60-80% tilheling
• Reseksjons artroplastikk: >90% tilheling
• Revisjon med reimplantasjon: 80-90% tilheling
• Artrodese (kne): 90% tilheling
• Amputasjon (kne): 100%
Det er viktig å informere om at alle infeksjoner har en betydelig risiko for å residivere.
Referanse
Gustilo R. B. Orthopedic: Diagnosis and Treatment. (WB Saunders Company 1989).
Engh G. A., Rorabeck C. H.: Revision Total Knee Arthroplasty. (Williams & Wilkins 1997).
Postoperative infeksjoner forekommer hos 1-2% av pasientene som får hofte- eller kneprotese.
Den er høyest for kneproteser.
Incidensen er høyere dersom det tidligere er operert i leddet, tidligere infeksjon i leddet, pasienten er dårlig ernært, har RA, høy alder, dement eller har diabetes. Langvarig operasjon, voluminøse proteser, store postoperative hematom, sårrandsnekrose og sårruptur disponerer til postoperative
infeksjoner.
Diagnostikk
Klinisk kan diagnosen være lett i form av hevelse, varmeøkning, rødme, sekresjon og smerter i og omkring leddet. Ofte er symptomene mindre uttalt og kan være vanskelig å skille fra et litt prolongert postoperativt forløp.
En infisert protese vil oftest medføre smerter som er mer uttalt enn etter ukomplisert operasjon.
Generelt gjelder at et smertefullt ledd med protese er infisert inntil det motsatte er bevist.
Laboratorieprøver
Det skal tas SR preoperativt, CRP dag 0, 3, 5 og 7. Dersom CRP ikke faller etter dag 5-7 er dette et observandum. Er det da klinisk mistanke på infeksjon skal revisjon av leddet vurderes.
Det skal tas 6-8 biopsier til mikrobiolog samt 1 til histologi(spør etter granulocytter). Start aldri antibiotikabehandling uten å ha tatt biopsi.
Røntgen
Røntgen gir sjelden nyttig informasjon i den postoperative fase. Ved kroniske infeksjoner derimot kan det sees:
• Økende oppklaringssoner
• Osteolyse med kortikal fortynning
• Synkning eller migrasjon av protesen
• Periostal reaksjon
Det kan være aktuelt å gjøre subtraksjonsartrografi hvor det også tas bakteriologiske prøver.
Scintegrafi
Scintigrafi (99Tc) gir ingen opplysninger i den akutte fase. Vi har hatt lite nytte av dette også i kroniske tilfeller. Vi har ingen erfaring av Gallium 67 eller Indium 111 merkede granulocytter.
Dette er lite i bruk andre steder og kostbart.
Etter den diagnostiske utredningen bør man ha følgende klart:
• Er infeksjonen overfladisk eller dyp
• Tid som er gått fra operasjonstidspunktet
• Bløtdelsforhold (Reimplantasjon mulig. Ekstensormekanisme intakt i kne)
• Behov for å svinge lapp for bløtdelsdekning
• Er protesen løs eller fast
• Den aktuelle mikrobes virulens
• Pasientfaktorer som kan påvirke valget av behandling (funksjonelle behov, forventninger etc.)
Når svar på dette foreligger, kan situasjonen klassifiseres og behandling institueres.
Klassifikasjon
Klassifisering er nyttig med tanke på hvordan infeksjonen skal behandles. Klassifiseringen
gjøres ut fra infeksjontype og pasient.
Infeksjonstype
Type 1: Revisjonsprotese med mer enn 2 av 8 pos. dyrkninger per operativt.
Type 2: Primær protese med infeksjons diagnose innen 4 uker postoperativt.
Type 3: Akutt hematogen infeksjon. Tidligere velfungerende, smertefritt ledd med protese.
Type 4: Primær protese med infeksjonsdiagnose senere enn 4 ukers postoperativt.
Pasientklassifisering (Cierny 1985)
A: Frisk. Normal immunstatus.
B: Kompriomitert lokalt (L) og/eller systemisk (S).
C: Pasient som ikke skal ha noen eller kun supprimerende behandling.
Behandling
Det er i denne sammenheng ikke mulig å ta med alle eventualiteter. Retningslinjer er generelle,
og det kan unntaksvis være grunn til å avvike fra dem. Det anbefales at man i hvert tilfelle diskuterer
antibiotika behandling med infeksjonsmedisiner.
Behandlingsalternativer
• Antibiotikabehandling alene
• Bløtdelsrevisjon og antibiotika
• Reseksjonsartroplastikk (Girdlestone)
• 1- eller 2-seanse revisjon med reimplantasjon
• Artrodese (aktuelt for kne, men sjeldent aktuelt for hofte)
• Amputasjon (kne), eksartikulasjon (hofte)
Pasientklassifikasjon A
Type 1 infeksjon
Antibiotika etter resistensmønster i 3 mnd. Følg SR og CRP.
Type 2 infeksjon
Bløtdelsrevisjon med prøver fra leddvæske, multiple biopsier. Legg inn gentamycinmatter og gi antibiotika iv. 10-14 dager deretter evt. per os (totalt 6 uker). Følg SR og CRP. Om ikke
normalisering: vurdere revisjon i 2 seanser.
Type 3 infeksjon
Behandles som ved type 2, men har sannsynligvis dårligere prognose og man bør derfor vurdere å gjøre revisjon i to seanser tidligere ved terapisvikt.
Type 4 infeksjon
Revisjon i to seanser.
Pasientklassifikasjon B
Dette er en vanskelig gruppe, og bør vurderes fra gang til gang.
Pasientklassifikasjon C
Pasienter med fastsittende protese skal vurderes til livslang antibiotika behandling eller ingen behandling i det hele tatt (se over). Hvis protesen er løs, overveies om den skal fjernes.
Resultater
Det er vanskelig å gi sikre tall for dette. Pasientene er sjeldent klassifiserte i de ulike materialene og det er derfor umulig å sammenligne. I stort gjelder følgende tall:
• Antibiotika alene: 10-20% tilheling
• Bløtdels revisjon + antibiotika: 60-80% tilheling
• Reseksjons artroplastikk: >90% tilheling
• Revisjon med reimplantasjon: 80-90% tilheling
• Artrodese (kne): 90% tilheling
• Amputasjon (kne): 100%
Det er viktig å informere om at alle infeksjoner har en betydelig risiko for å residivere.
Referanse
Gustilo R. B. Orthopedic: Diagnosis and Treatment. (WB Saunders Company 1989).
Engh G. A., Rorabeck C. H.: Revision Total Knee Arthroplasty. (Williams & Wilkins 1997).
