Forside
Glemt passordet?
Ny bruker?
Håndtering av håndskader
av Hebe Désirée Kvernmo
—
sist endret
04.09.2008 - 18:21
Adekvat håndtering av håndskader innbefatter riktig diagnostikk, behandling, bandasjering og opptrening.
Anamnese
Få med hånddominans, evt. tidligere håndskader, evt. om skaden er yrkesrelatert, skadetidspunkt, og skademekanisme.
Diagnostikk
Inspeksjon av evt. misfarging, deformitet, trofiske hudforandringer og hevelse. Palpasjon av evt. oppfyllninger, temperaturforandringer, ømhet, krepitasjoner, klikking og
instabilitetstegn.
Sirkulasjon
• Hvit eller grålig misfarging som tegn på arteriell insuffisiens
• Lilla-blålig misfarging som tegn på venøs insuffisiens
• Unormal temperatur og turgor
• Redusert kapillær etterfyllning (normalt < 2 sek.)
• Allens test
Muskel- og senefunksjon
Musklene som påvirker håndens funksjon inndeles i extrinsic muskulatur (lange som har opprinnelse proksimalt for hånden) og intrinsic muskulatur (korte som har opprinnelse i hånden).
Disse testes aktivt hver for seg.
Håndens og håndleddets bøyesener er som følger:
• Flexor digitorum profundus (FDP) senene fester på ytterphalangen på dig. II-V og flekterer ytterleddene. De testes individuelt ved å understøtte midtphalangen.
• Flexor digitorum superficialis (FDS) senene fester på midtphalangen dig. II-V og flekterer midtleddene. Ved aktiv testing må profundusfunksjon imidlertid nøytraliseres, hvilket skjer gjennom å holde øvrige fingre i ekstendert stilling. Fem prosent mangler FDS V enten unieller bilateralt.
• Flexor pollicis longus (FPL) senen fester på ytterphalangen og testes ved isolert aktiv fleksjon over IP-leddet.
• Flexor carpi radialis (FCR) er den radiale håndleddsbøyeren og fester volart/proksimalt på 2. metakarp.
• Flexor carpi ulnaris (FCU) er den ulnare håndleddsbøyeren og fester på os pisiforme.
Håndens strekkesener passerer håndleddet gjennom 6 separate kulisser:
• Extensor pollicis longus (EPL) strekker tommelens IP-ledd, og testes best ved å sette håndflaten i bordet for så aktivt å ekstendere tommel.
• Extensor digitorum communis (EDC) ekstenderer MCP-ledd II-V.
• Extensor indicis proprius (EIP) og extensor digiti minimi (EDM) er henholdsvis peke- og lillefingerens andre strekkesene og tillater individuell ekstensjon av de respektive MCP-ledd.
• Extensor carpi radialis longus (ECRL) og -brevis (ECRB) er de radiale to håndleddsstrekkerne, og fester proksimalt på henholdsvis 2. og 3. metacarp.
• Extensor carpi ulnaris (ECU) er den ulnare håndleddsstrekkeren og fester proksimalt på 5. metacarp.
Nervefunksjon
Det er viktig å teste både den motoriske og sensoriske nervefunksjonen. Det er nødvendig å kjenne til de ulike greners avgang fra nervene for å kunne bestemme skadenivå. Sensibiliteten testes best med overfladisk berøring og to-punkts diskriminasjon (2PD) som normalt er < 5 mm. Sensibiliteten skal alltid testes før det settes lokalanestesi.
Husk også diagnostikk av plexus brachialis og isolerte skader på n. suprascapularis (m. supraog infraspinatus), n. musculocutaneus (m. biceps brachii) og n. axillaris (m. deltoideus).
Stabilitetstesting
Understøtt leddet proksimalt med den ene hånden og stresstest collateral ligamentene. Husk at MCP-leddets ligamenter er strammest ved fleksjon, mens IP-leddets ligamenter er strammest ved extensjon. Ved sterke smerteplager kan stabiliteten kun testes i lokalanestesi og evt. under gjennomlysning. Spesifikke tester for instabilitet i håndrot - se kapittelet om luksasjoner og instabilitet i håndrot.
Planlegging av operasjon
Før en pasient settes opp til operasjon skal pasienten være undersøkt og en diagnose skal være stilt:
• Motorisk funksjon skal testes ved aktiv bevegelse perifert for skadenivå
• Sensibiliteten skal testes og sammenlignes med en uskadet finger/hånd før du evt. setter anestesi
• Informer pasienten om inngrepet og behov for høsting av evt. graft
• Ikke start en operasjon du ikke kan sluttføre
• Blodtomhet 250 mmHg i maksimalt 2 timer, og minimum 20-25 minutter gjennomblødningspause før evt. 2 nye operasjonstimer. Lavere trykk hos barn (små barn 180-200
mmHg)
• Hvis operasjonen kan vente til dagtid, vaskes såret og pakkes sterilt
• Unngå ligatur av fingerarterie da dette ofte gir nerveskade. I praksis stanser all finger/hånd blødning ved lett kompresjonsbandasje og elevasjon
• Husk å følge opp pasienter hvor situasjonen kan endre seg (infeksjon, sirkulasjon, nervefunksjon, kompartmenttrykk etc.)
• Gi pasienten relevant antibiotikaprofylakse
• Vurdér behovet for tetanusprofylakse
Funksjonell bandasjestilling
Det er viktig å bandasjere hånden i funksjonell stilling. Denne
innbefatter at fingrenes kollateralligamenter settes på strekk, og
dermed ikke skrumper. Håndleddet bør stå i 35-40 grader ekstensjon, MCP-leddene i 60-70 graders fleksjon, IP-leddene bør være ekstenderte, og tommelen bør stå lett abdusert (se figur).
Etterbehandling
Pasienten instrueres i ødemforebyggende øvelser, samt bevegetrening av alle ikke-immobiliserte ledd fra skulderen og distalt. Dessuten informeres pasienten både muntlig og skriftlig om viktigheten av at bandasjen ikke må stramme og gi smerter. Spesielle ADL-problemer eller hjelpemiddelbehov tas hånd om av håndterapeut.
Anamnese
Få med hånddominans, evt. tidligere håndskader, evt. om skaden er yrkesrelatert, skadetidspunkt, og skademekanisme.
Diagnostikk
Inspeksjon av evt. misfarging, deformitet, trofiske hudforandringer og hevelse. Palpasjon av evt. oppfyllninger, temperaturforandringer, ømhet, krepitasjoner, klikking og
instabilitetstegn.
Sirkulasjon
• Hvit eller grålig misfarging som tegn på arteriell insuffisiens
• Lilla-blålig misfarging som tegn på venøs insuffisiens
• Unormal temperatur og turgor
• Redusert kapillær etterfyllning (normalt < 2 sek.)
• Allens test
Muskel- og senefunksjon
Musklene som påvirker håndens funksjon inndeles i extrinsic muskulatur (lange som har opprinnelse proksimalt for hånden) og intrinsic muskulatur (korte som har opprinnelse i hånden).
Disse testes aktivt hver for seg.
Håndens og håndleddets bøyesener er som følger:
• Flexor digitorum profundus (FDP) senene fester på ytterphalangen på dig. II-V og flekterer ytterleddene. De testes individuelt ved å understøtte midtphalangen.
• Flexor digitorum superficialis (FDS) senene fester på midtphalangen dig. II-V og flekterer midtleddene. Ved aktiv testing må profundusfunksjon imidlertid nøytraliseres, hvilket skjer gjennom å holde øvrige fingre i ekstendert stilling. Fem prosent mangler FDS V enten unieller bilateralt.
• Flexor pollicis longus (FPL) senen fester på ytterphalangen og testes ved isolert aktiv fleksjon over IP-leddet.
• Flexor carpi radialis (FCR) er den radiale håndleddsbøyeren og fester volart/proksimalt på 2. metakarp.
• Flexor carpi ulnaris (FCU) er den ulnare håndleddsbøyeren og fester på os pisiforme.
Håndens strekkesener passerer håndleddet gjennom 6 separate kulisser:
• Extensor pollicis longus (EPL) strekker tommelens IP-ledd, og testes best ved å sette håndflaten i bordet for så aktivt å ekstendere tommel.
• Extensor digitorum communis (EDC) ekstenderer MCP-ledd II-V.
• Extensor indicis proprius (EIP) og extensor digiti minimi (EDM) er henholdsvis peke- og lillefingerens andre strekkesene og tillater individuell ekstensjon av de respektive MCP-ledd.
• Extensor carpi radialis longus (ECRL) og -brevis (ECRB) er de radiale to håndleddsstrekkerne, og fester proksimalt på henholdsvis 2. og 3. metacarp.
• Extensor carpi ulnaris (ECU) er den ulnare håndleddsstrekkeren og fester proksimalt på 5. metacarp.
Nervefunksjon
Det er viktig å teste både den motoriske og sensoriske nervefunksjonen. Det er nødvendig å kjenne til de ulike greners avgang fra nervene for å kunne bestemme skadenivå. Sensibiliteten testes best med overfladisk berøring og to-punkts diskriminasjon (2PD) som normalt er < 5 mm. Sensibiliteten skal alltid testes før det settes lokalanestesi.
Husk også diagnostikk av plexus brachialis og isolerte skader på n. suprascapularis (m. supraog infraspinatus), n. musculocutaneus (m. biceps brachii) og n. axillaris (m. deltoideus).
Stabilitetstesting
Understøtt leddet proksimalt med den ene hånden og stresstest collateral ligamentene. Husk at MCP-leddets ligamenter er strammest ved fleksjon, mens IP-leddets ligamenter er strammest ved extensjon. Ved sterke smerteplager kan stabiliteten kun testes i lokalanestesi og evt. under gjennomlysning. Spesifikke tester for instabilitet i håndrot - se kapittelet om luksasjoner og instabilitet i håndrot.
Planlegging av operasjon
Før en pasient settes opp til operasjon skal pasienten være undersøkt og en diagnose skal være stilt:
• Motorisk funksjon skal testes ved aktiv bevegelse perifert for skadenivå
• Sensibiliteten skal testes og sammenlignes med en uskadet finger/hånd før du evt. setter anestesi
• Informer pasienten om inngrepet og behov for høsting av evt. graft
• Ikke start en operasjon du ikke kan sluttføre
• Blodtomhet 250 mmHg i maksimalt 2 timer, og minimum 20-25 minutter gjennomblødningspause før evt. 2 nye operasjonstimer. Lavere trykk hos barn (små barn 180-200
mmHg)
• Hvis operasjonen kan vente til dagtid, vaskes såret og pakkes sterilt
• Unngå ligatur av fingerarterie da dette ofte gir nerveskade. I praksis stanser all finger/hånd blødning ved lett kompresjonsbandasje og elevasjon
• Husk å følge opp pasienter hvor situasjonen kan endre seg (infeksjon, sirkulasjon, nervefunksjon, kompartmenttrykk etc.)
• Gi pasienten relevant antibiotikaprofylakse
• Vurdér behovet for tetanusprofylakse
Funksjonell bandasjestilling
Det er viktig å bandasjere hånden i funksjonell stilling. Denne
innbefatter at fingrenes kollateralligamenter settes på strekk, og
dermed ikke skrumper. Håndleddet bør stå i 35-40 grader ekstensjon, MCP-leddene i 60-70 graders fleksjon, IP-leddene bør være ekstenderte, og tommelen bør stå lett abdusert (se figur).
Etterbehandling
Pasienten instrueres i ødemforebyggende øvelser, samt bevegetrening av alle ikke-immobiliserte ledd fra skulderen og distalt. Dessuten informeres pasienten både muntlig og skriftlig om viktigheten av at bandasjen ikke må stramme og gi smerter. Spesielle ADL-problemer eller hjelpemiddelbehov tas hånd om av håndterapeut.
