Generelle rutiner

Medisinsk dokumentasjon
I tillegg til innleggelsesjournal, operasjonsbeskrivelse og epikrise består journaldokumentasjon
av følgende:
• Alle diagnoser hos en pasient skal til enhver tid være tilgjengelig, inklusive tentative arbeidsdiagnoser
og diagnostiserte komplikasjoner. Stedet for dette er kurvearket.
• Alle komplikasjoner og vesentlige faser i sykdomsforløpet dikteres.
• Alle pasienter skal minst ha et ukentlig journalnotat.
• Henvendelser til ekspertise utenfor avdelingen skjer skriftlig. Henvisninger med hastegrad
meldes også telefonisk. Henvisning og eventuelle avtaler med henvist instans skal dokumenteres
i journalen.
• Endring av medikasjon dokumenteres av lege.
• Sluttnotat skal gjøres på alle ved utreise.

Pasientinformasjon
Alle pasienter informeres nøye om alle aspekter knyttet til planlagt eller utført behandling.
Spesielt skal man informere om forventet resultat, risiko og potensielle komplikasjoner. Ved
elektive inngrep gis denne informasjonen i god tid før planlagt operasjon besluttes. Det foreligger
skriftlig informasjon om de mest vanlige lidelser/skader og denne skal som regel gis
pasienten ved journalopptak (elektive innleggelser).
Legen skal dokumentere at informasjon er gitt, og der det er behov for det spesifisere denne.
Ved elektive innleggelser brukes et skriv der pasienter bekrefter mottatt informasjon.
Epikriser og polikliniske notater inkludert elektive innleggelsesjournaler sendes pasienten for
ytterligere å sikre at pasienten er vel informert om planlagt/pågående behandling. Det anmodes
dessuten om at legen dikterer notatene sine mens pasienten hører på.

Innleggelsesjournalen
Alle opphold i avdelingen dokumenteres med innleggelsesjournal.
Ved elektive innleggelser taes denne ved det polikliniske besøket. Når pasienten kommer til innleggelsen
skal det dikteres et kort innleggelsesnotat med spesielt fokus på eventuelle endringer i
forhold til poliklinisk journalopptak. Dersom det har gått mer enn 3 måneder fra journalopptak
til innleggelse, eller det foreligger spesielle medisinske forhold, skal det taes en fokusert
journal med vektlegging av cardiopulmonal funksjon og status.
Dagkirurgiske innleggelsesjournaler skal være fokuserte på det aktuelle og relevante forhold
knyttet til anestesi (cardiopulmonal anamnese og status).
I tillegg til journalopptaket fylles det ut innleggelsesskriv som ivaretar medisinske og administrative
forhold knyttet til det planlagt inngrepet.

Pasientansvarlig lege
Alle pasienter skal ha en pasientansvarlig lege.
• For elektive pasienter som utredes poliklinisk er legen som begynner utredningen pasientansvarlig.
Vedkommende vil som hovedregel være pasientansvarlig også dersom annen lege overtar
behandlingen for en periode. Hovedregel er at utredende/innleggende lege og operatør er
samme lege.
• For akutt innlagte pasienter er det vakthavende til neste morgen, deretter ansvarlig overlege.
• Dersom det i et behandlingsforløp er naturlig at annen lege overtar ansvaret angis dette i
journal.

Preoperativ markering av operasjonsnitt
Operasjonsfeltet skal markeres av operatøren på forhånd. Markeringen gjøres med «permanent»
tusjpenn før pasienten taes til operasjonsavdelingen. Hos listepasienter gjøres markeringen
dagen før operasjonen.

Operasjonsbeskrivelse
En operasjonsbeskrivelser skal følge følgende mal (kan fravikes i spesielle tilfeller):
• Diagnosekode som utløser operasjonen
• Prosedyrekoden
• Øyeblikkelig hjelp eller elektivt
• Operasjonstid
• Bakgrunn og indikasjon (det er viktig å få med at pasienten er informert om inngrepets art,
prognose og mulige komplikasjoner)
• Tilgang (beskriv evt. spesielle forhold ved bløtdelene etc.)
• Prosedyre (hva som gjøres med bruddet/tilstanden/leddet etc.)
• Lukking (lagvis, eventuelt dren, planlegger evt. sekundær sutur, hudstifter etc.)
• Prøvetaking (prøver tatt til bakteriologi, histologi, nedfrysing av leddvæske etc.)
• Per- og postoperativ behandling (antibiotika, antikoagulatia, røntgenkontroll, mobilisering og
belastning, planlagt reoperasjon, kontrollopplegg etc.)
Hvis operatøren er usikker på den postoperative behandlingen, lages planen i samråd med overordnet
lege og dikteres senest neste dag.

Epikrise
Ved utskrivning av pasient fra avdelingen skrives epikrise med kopi til henvisende lege og egen
lege dersom pasienten tillater det. Ved overflytting til annen divisjon/klinikk eller annen
institusjon/sykehus skal epikrise følge pasienten. Ved overflytting til andre sykehus medsendes
røntgenbilder.
I epikrisen angis først hoveddiagnose og bidiagnoser samt utført behandling med aktuelle
diagnosekoder/behandlingskoder.
Selve epikrisen skal inneholde følgende avsnitt:
• Sosialt og tidligere sykdommer
• Aktuell sykehistorie og behandling med evt. komplikasjoner
• Etterbehandling med mobilisering og kontrollopplegg (det er viktig å få konkrete opplysninger
som f.eks. lenge av antibiotikabehandling, fjerning av sting, belastningsforhold etc.)
• Et hvert opphold avsluttes med et sluttnotat i journalen som brukes som del av epikrisen