Dyp venetrombose og lungeemboli ved ortopedisk kirurgi

Disponerende tilstander
Alder > 40 år. Tidligere DVT/LE (spesielt «spontan»). DVT/LE hos 1. grads slektninger.
Cancer. Infeksjoner. Langvarig operasjon (>1 1/2 time). Reoperasjoner (dobbelttraume).
Bensement. Blodtomhet (usikkert). Avsvellende behandling i sengen (antatt). Gipsbehandling.
Angina pectoris, arytmier, by-pass opererte, hjerteventilopererte og tidligere hjerteinfarkt disponerer for posttraumatisk systemisk tromboembolisme.
Postmenopausal hormonbehandling med østrogen og p-piller: Anbefaler ikke seponering, men
oppgrader én risikoklasse og evt. lengre profylakse. Tromboseprofylakse i henhold til denne.
Alternativt seponér 2-4 uker før inngrep.

Klassifisering av risiko
Høyrisiko kirurgi (>40% DVT ):
• Multitraumer
• Større bruddskader i bekken (inkludert hoftebrudd), columna, lår, kne og legg
• Proteseimplantasjon i kne og hofteledd

Middelsrisiko kirurgi (10-40% DVT):
• Frakturer i kne (mindre bruddskader), ankel, store osteotomier og terapeutisk artroskopi
• Enkle columnafrakturer og elektiv columnakirurgi

Lavrisiko kirurgi (<10% DVT):
• Dagkirurgiske pasienter (arm, fot, diagnostisk artroskopi)

Profylakse hos høyrisiko pasienter
Traume pasienter (inkludert hoftebruddpasienter): Første dose (Fragmin 2500 IE sc.) ved innkomst.
Deretter Fragmin 2500 IE x2 sc. inntil kirurgi. Etter kirugi gies full dose én gang daglig.
Behandlingstid: Minimum 1 uke.
Elektive pasienter: Første dose (Fragmin 5000 IEx1sc.) kvelden før elektiv operasjon.

Profylakse ved middelsrisiko pasienter
Fragmin 2500IE x1 sc. i ca. 1 uke.

Profylakse ved lavrisiko pasienter
Ingen profylakse (evt. 500 ml Dextran peroperativt).

TED strømper
Tilpasses preoperativt ved behov.

Marevan
Warfarin (Marevan) bør ikke brukes til behandling/profylakse i ortopedisk kirurgi.
Ved elektivt inngrep seponeres Marevan 2 dager. Dagen før operasjonen startes med lavmolekylært heparin etter rutine. Marevan innsettes 2. til 4. postoperative dag. Samme ukedose som preoperativt. INR tas dag +5, +7 osv. til utreise (ved INR>2.5, seponer lavmolekylært heparin).
Ved øyeblikkelig hjelp operasjoner: Seponér Marevan og gi 2- 4 enheter plasma. Operer ved INR 2.8-2.3 (eksempelvis ventilopererte). Deretter samme opplegg som etter elektive operasjoner.
Ved INR under 1.8 må en gi høyere doser lavmolekylært heparin.
ASA bør seponeres mens pasienten får lavmolekylært heparin. Ønsker man å sikre seg mot økt blødning; seponer ASA 1-2 uker før elektivt inngrepet eller gi desmopressin acetat (Octostim)
pre/peroperativt.
Det er ikke holdepunker for at kombinasjonen av NSAID og lavmolekylært heparin gir mer blødning enn lavmolekylært heparin alene.
Protaminsulfat kan gis ved blødning på lavmolekylær heparin (sjeldent).

Klinikk ved DVT og LE
Hevelse og smerter i leggen utover det forventede, men i de fleste tilfeller er posttraumatisk DVT en subklinisk prosess uten spesifikke symptomer.
Fatal LE kan komme uten forvarsel. Tenk på LE ved alt fra vage pneumoni-symptomer til fall i PaO2 og sjokk utvikling.
Diagnostikk av dyp venetrombose (DVT)
Venografi er sikrest. U-lyd er usikker. Supplér med venografi dersom U-lyd er negativ.

Diagnostikk av lungeembolisme (LE)
PaO2. EKG. Rtg. thorax. Spiral CT eller perfusjon/ventilasjonsscintigrafi (V/Q scan) (falsk positiv på hjerte/lungesyke). D-dimer.

Behandling av DVT og LE
Klinisk ustabil pasient med LE må intensivbehandles – konsultér hematolog for oppfølging. Behandles ambulant om mulig (de fleste). Pasienten utskrives til vanlig tid og fortsetter treningen.
Fragmin 200 IE/kg x1 sc i ca. 5 dager. Bruk ferdig doserte engangssprøyter, dosert tilnærmet pasientens kroppsvekt. De fleste pasientene bør innstilles på Marevan (mål INR 2.5) –
startes dag 1 eller 2 etter vanlige retningslinjer. Lavmolekylært heparin seponeres etter minimum
5 dagers behandling når INR>2.5. Alternativt kan en gi full terapeutisk dose lavmolekylært heparin i 2-4 uker og deretter 60-80% dose i tilsammen 3-6 måneder. Pasientene bør følges opp ved Hematologisk poliklinikk (19240).