Amputasjoner - underekstremiteter

Kritisk ischemi ovenfor kneledd eller sepsis kan forårsake behov for øyeblikkelig amputasjon, men oftest har man god tid til å velge amputasjonsnivå, metode og tidspunkt for inngrepet. Pasienten og/eller pårørende må være godt informert av operatør og samtykke til inngrepet. Pasienten må få tid til å fordøye informasjonen og forsone seg med beslutningen.

Klinikk
Ischemi/gangren pga. atherosclerosis eller diabetes om lag 85-90%. Trauma, tumor og infeksjoner 10-15%.

Preoperativt
Pasienten bør være tilsett og eventuelt utredet av en karkirurg. Karkirurgi kan forhindre amputasjon eller bidra til å senke amputasjonsnivå og forbedre tilheling.
Anestesitilsyn – epidural bedøvelse i 2-3 dager for å lindre preoperative smerter. OBS ernæring og væske. Indremedisinsk tilsyn - optimalisering av diabetesbehandling.

Operasjonsteknikk
Generelle kirurgiske prinsipper
Amputer så distalt som mulig. Det er mye mer energikrevende å gå med lårbensprotese enn underbensprotese. Amputer igjennom levende, frisk vev. Bruk ikke blodtomhetsmansjett på
ischemiske ekstremiteter. Benkanter skal rundes av med fil og benender dekkes med bløtdeler/ muskler, hvis mulig. Nerver trekkes ned og skjæres tvert av slik at de forsvinner opp i
bløtdelene. Bruk gjerne osteosuturer igjennom borrekanaler.
Som hovedregel syes fleksorer mot ekstensorer og abduktorer mot adduktorer. Skjær bort overflødige bløtdeler. For voluminøs, bløt stump forverrer protesetilpassing.
Bruk dren, sy huden løst uten tensjon med enkle, enkeltstående suturer. Bruk alltid gips på amputasjoner nedenfor kneledd.
Bruk alltid antibiotika pre- og postoperativt.

Leggamputasjon
Standard er sagittalt snitt med like lange sidelambåer. Bruk penn på huden. Nivå 15-20 cm nedenfor kneleddet, helst ikke kortere enn 10 cm. Lang bakre lambå kan også brukes hvis sår
fortil på leggen. Skråosteotomi på fremre tibiakant over 6-7 cm. Tibiaenden ca 1 cm tykk.
Fibula sages av 2 cm kortere enn tibia. Bruk tibialis anterior muskel til å legge over tibias framkant og fest den til tibia gjennom borrehull i mediale kortikalis. Soleus skjæres kort.
Gastrocnemius brettes over benendene fremmover og syes i fascien. Dren. Gips.

Kneeksartikulasjon
Relativt sjelden nivå hos pasienter med karsykdom pga. usikker tilheling. Gir god endebærende stump. Ulempe er at protesekneleddet havner for lavt i forhold til det friske kneet. Pasient i mageleie. 10 cm lang fremre lambå og 5 cm bakre. Patellar ligament syes til korsbåndet. Patella
og brusk lar man være intakt (godt illustrert i Campell).

Lårbensamputasjon
Vanlig nivå er ca 10 proksimalt om kneleddspalten. Coronalt snitt med like lang fremre og bakre lapp. Lårbensenden skal forankres midt i muskelmassen med osteosuturer. Sy adduktor magnus fast til femur distalt i gjennom borrehull med tensjon i lett adduksjon. Dette for å forhindre at femur går i abduksjon og står ut i subcutis lateralt etter en tid og for å få bedre biomekanikk ved bruk av lårbensprotese.

Etterbehandling
Dag 1 Amputasjon, myoplastikk og gips.
Dag 2 Fjerne dren (ikke sy dren, da bør det kunne trekkes uten å ta opp gipsen)
Dag 5 Fjerne gips, enkel bandasje, avvikle epidural. Planere utreise til rehab.
Dag 7 Begynne kompresjonsbehandling/forming av stumpen med silkonhylse, ? time morgen og kveld først, gradvis øke.
Dag 12-14 Provisorisk interim total kontakt protese.
Dag 21 Fjerne sting.
Uke 5-8 Tilpasse endelig protese.
Mobilisere pasient så tidlig som mulig. Sitte på sengekanten, i stol, stå i prekestol, øve balanse, gå i gangbarre.

Stumppleie
Vask stumpen og silikonhylsen hver kveld i lunkent vann og mild, ikke parfymert såpe. Smør inn stumpen med salve, krem eller lotion, avhengig av hudens tørrhetsgrad. Om mulig brukes protesen ikke før dagen etter.

Komplikasjoner
Vanlige problemer etter amputasjoner
Sår og smerter pga. utstående benender (dårlig utført amputasjon). Smerter pga. amputasjonsnevrinom.
Hudproblemer, follikulitis, eksem. For mye bløtdeler. Arret ligger over benkanten.

Fantomsmerter
Neurogene smerter finnes hos 60-85% av pasientene. Opiater, paracetamol, NSAID har dårlig
effekt. Prøve Sarotex, Tegretol, Neurontin eller Lyrica. Blokader, epidural i en periode kan gi
langvarig smertefrihet.

Kontroll av underbensamputerte pasienter.
For å oppdage problemer er det nødvendig med poliklinisk oppfølging. Vanligvis bør pasientene taes til kontroll etter 3 og eventuelt 6 måneder.