Akutt losjesyndrom

Klinikk
Forekomst varierer med grad av høyenergi-traume, opptrer i mange lokalisasjoner og sees oftest i:
• Legg (6-20% av crusfrakturer)
• Underarm/hånd
• Fot (ca. 10% av calcaneusfrakturer)

Klinikken varierer med lokalisasjonen av losjesyndromet, hvilke sensoriske og motoriske nerver som passerer gjennom losjen. Symptomtegn relateres til innkomststatus.
• Hevelse/spent muskulatur
• Uproporsjonale smerter - forverres ved passivt strekk av muskulaturen
• Evt. hypoestesi
• Evt. nedsatt motorisk funksjon
• Evt. nedsatt perifer sirkulasjon

Diagnostikk
Losjesyndrom er en vanskelig klinisk diagnose, spesielt hos sederte og komatøse pasienter, og hos barn. Trykkmåling er et nødvendig supplement til klinikken.

Trykkmåling ved losjesyndrom
Alle pasienter med tibia-diafysefraktur trykkmåles, liksom andre pasienter med klinisk mistanke om losjesyndrom i andre lokalisasjoner. Diagnostikk av losjesyndrom i fot etter calcaneusfraktur er svært vanskelig uten trykkmåling.

Ved leggbrudd er fremre losje referanse for trykkmåling. Kanyle-innstikket gjøres uten anestesica. 5 cm. distalt for tuberositas tibiae, ca. 2 fingerbredder lat. for margo anterior tibiae, og med 45o vinkel i forhold til lengdeaksen. På mistanke om forhøyet trykk i dype bakre losje som ikke refereres til referanselosjen kan denne måles selektivt. Leieforandring kan gi god respons på trykkverdiene.

Det er kontroversielt hvorvidt fasciotomi på fot gir helsegevinst. Aktuelle lokalisasjoner for trykkmåling i foten er:
• Medialt: 4 cm under mediale malleol (mediale/dype losje). Trykkmåleren føres da inn på medialsiden øverst i fotens lengdebue 4 cm under mediale malleol (mediale/dype losje).
• Interossøst mellom 2. og 3. intermetatarsalrom
Se forøvrig eget kapittel om «Kompartmentsyndrom i foten». I underarmen er målepunktet
vanligvis i m. flexor carpi ularis.

Målingen skjer kontinuerlig og dokumenteres av sykepleier på skjema. Trykkmåler seponeres vanligvis etter 2 døgn. Legen som seponerer målingen er ansvarlig for at utstyret umiddelbart
returneres til operasjonsavdelingen.

Well- leg kompartmentsyndrom
Ved langvarige prosedyrer med friskt ben i benholder forekommer utvikling av kompartmentsyndrom i leggen på denne siden. Ikke legg friskt ben opp i benholder før det er nødvendig,
ved langvarige prosedyrer (>2 timer), ta benet ut av benholder og sjekk klinisk. Kontroller benet etter avsluttet prosedyre.

Behandling
Fasciotomi
Indikasjonen for fasciotomi er som regel hos kooperable pasienter 40 mm Hg ved vedvarende trykk >30 min og 30 mm Hg hos komatøse/ sederte pasienter og hos barn.
På legg gjøres fasciotomi ved å spalte fascien til alle fire losjer gjennom en lang lateral og medial incisjon. OBS nervus peroneus superficialis.
Underarmen fasciotomeres med en S-formet volar incisjon, deretter dorsal trykkmåling og eventuelt (sjeldent nødvendig) fasciotomi i ett dorsalt rett snitt. Husk at det volare snittet skal
gå ned i hånden og at ligamentum carpi transversi skal deles. Hudsnittene må planlegges slik at nerver og arterier har bløtdelsdekning.
Foten: Se eget kapitel om Kompartmentsyndrom i foten.

Irreversibel muskel- og nerveskader oppstår etter 4 – 12 timer ved manifest losjesyndrom. Det er ikke indisert å fascitomere hvis et losjesyndrom har stått lengre enn 12–18 timer.

Komplikasjoner
Et oversett losjesyndrom gir muskelnekrose med arrvev og kontrakturer. Distalt for losjen kanutvikles pareser og sensibilitets forstyrrelser. Sekvelene vil variere etter hvilke muskelgrupper/nerver som er affiserte . Hos multitraumatiserte kan et losjesyndrom bidra til utvikling av multiorgansvikt og evt. død. CK monitoreres rutinemessig hos disse pasientene.
Komplikasjoner til fasciotomiene forekommer. De vanligste er sannsynligvis lesjoner av n. peroneus superficialis og n. plantaris lateralis. Infeksjonsfare.